反射式共聚焦显微镜监测玫瑰痤疮治疗前后毛囊蠕形螨数量变化

陈 蕾 高 峰 李金勇 郭新云 于维恒

玫瑰痤疮是一种慢性皮肤综合征，主要表现在面中部突起部位(颊部、下颌、鼻部和前额中部)出现不同症状和体征的组合，可呈特征性反复缓解和加重。玫瑰痤疮患者面部毛囊蠕形螨感染率远远高于健康人群是其致病原因之一[1]。既往我们的研究证实，反射式共聚焦显微镜(reflectance confocal microscopy，RCM)是检测毛囊蠕形螨感染的一种敏感、准确、简便的方法[2]。基于此，我们利用RCM对玫瑰痤疮患者治疗前后毛囊蠕形螨的感染率进行了对比分析。

1 研究对象

2017年12月至2018年12月来我科就诊的50例玫瑰痤疮患者，男22例，女28例；所有患者符合2016年中国指南玫瑰痤疮诊断标准[3]，均有对称性面颊红斑、丘疹、丘疱疹，且1个月内未经任何系统和局部治疗。排除标准：寻常痤疮、脂溢性皮炎、糖皮质激素依赖性皮炎、红斑狼疮；待检皮损区有皮肤破损者；妊娠、哺乳者。本研究经医院伦理委员会批准，均经患者知情同意。

治疗方案根据《2016版中国玫瑰痤疮诊疗专家共识》[3]，包括外用甲硝唑凝胶、过氧化苯甲酰凝胶或系统口服异维A酸、四环素类药物等，治疗周期21～136天，平均60.5天。

2 实验方法

2.1 检测及计数 所有患者均选取面部典型皮疹区域进行RCM检测，大部分患者选取右侧面颊部，2例选取眉间、前额中部；治疗前后选取相同部位。

RCM法检测毛囊蠕形螨：仪器设备为VivaScope 1500(VivaScope 1500，Lucid Inc，Rochester，NY，USA)；清洁待检区域皮肤，矿物油做介质，将皮损置于贴片中央位置，由浅至深进行扫描，在观察到毛囊蠕形螨的深度利用VivaBlock功能进行平扫，每个检测部位进行两次扫描，扫描面积分别为2 mm×2 mm和5 mm×5 mm，即可得到同一深度的两组扫描及重组图像，分别包括4×4=16张(2 mm×2 mm)、10×10=100张(5 mm×5 mm)照片，单张照片面积为0.5mm×0.5 mm。对每张照片中以及整个扫描区域内的毛囊数量、受累毛囊数量、单根毛囊内毛囊蠕形螨数量、毛囊蠕形螨总数分别进行计数。

2.2 统计学方法 所有统计数据均应用SPSS 19.0软件进行分析，治疗前后数据比较采用配对t检验，P≤0.05为有统计学意义。

3 结果

所有入选患者均具有玫瑰痤疮的典型临床表现，红斑、丘疹或丘脓疱疹，且大部分经综合治疗后临床症状得到明显缓解(图1)。

RCM下毛囊蠕形螨纵切面为蠕虫状，头部闪亮，体部暗；当RCM平面垂直毛囊时，毛囊蠕形螨表现为膨大的毛囊内簇集的、闪亮的、圆形或锥形灰色结构，周围有透明环，直径大约4～8 um(图2)。据我们观察，在距表皮10～90 um的深度扫描均能获得较为满意的不同深度毛囊蠕形螨图像，单个毛囊内毛囊蠕形螨数量最多可达10条。

50例玫瑰痤疮患者，治疗前后毛囊总数量分别为18.25±3.38(2 mm×2 mm)和17.95±3.55(2 mm×2 mm)、108.75±13.92(5 mm×5 mm)和107.28±12.74(5 mm×5 mm)，差异无统计学意义；受累毛囊的数量分别7.38±2.12(2 mm×2 mm)和4.72±1.45(2 mm×2 mm)、33.38±8.10(5 mm×5 mm)和21.05±4.98(5 mm×5 mm)，差异均具有统计学意义；毛囊蠕形螨的总数分别为17.05±6.14(2 mm×2 mm)、8.65±2.59(2 mm×2 mm)和91.60±25.57(5 mm×5 mm)、42.95±10.20(5 mm×5 mm)，差异均具有统计学差异，见表1。另外，我们计数了5 mm×5 mm面积内单根受累毛囊内毛囊蠕形螨的个数，并按虫数将其分为0、1、2、3、4、5、≥6七组，分别计数每组的毛囊数量，得到图3。据图可直观地看出，毛囊的累及率、单根受累毛囊内毛囊蠕形螨数量均有所下降。

表1 50例玫瑰痤疮患者治疗前后毛囊总数、受累毛囊数量及毛囊蠕形螨总数差异

图1 1a：治疗前面中部红斑、丘疹；1b：治疗后红斑减少图2 玫瑰痤疮治疗前后同一部位RCM表现 2a：治疗前，毛囊口扩张，膨大的毛囊内簇集闪亮的、圆形或锥形灰色结构；2b：治疗后，毛囊口缩小，毛囊蠕形螨数量明显减少(0.5 mm×0.5 mm)

图3 玫瑰痤疮治疗前后单根受累毛囊内蠕形螨数量差异(5 mm×5 mm)

结合临床及实验数据，我们观察到，入组病例中，大部分患者随临床症状的改善，毛囊蠕形螨数量亦下降(图2)。只有3例患者临床症状未得到明显改善，其中2例毛囊蠕形螨数量下降，另1例无明显变化。

4 讨论

寄生于人体皮肤的蠕形螨有两种，毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨。它们寄生于毛囊皮脂腺单位，以皮脂腺分泌的营养物质为生。毛囊蠕形螨一般寄生于毛囊漏斗部，而皮脂蠕形螨寄生于皮脂腺或者毛囊的深部。正常中年人或者老年人蠕形螨的寄生率几乎为100%，当然，螨密度很低。当蠕形螨移居至皮肤表面或者数量明显增多时就可成为致病因素[4]。

毛囊蠕形螨与临床上多种炎症性疾病相关[5]，如玫瑰痤疮、蠕形螨病、口周皮炎等，以玫瑰痤疮为多见。2018年NRS(national rosacea society)玫瑰痤疮新诊断标准和分类将玫瑰痤疮视为一种慢性皮肤综合征，不同表型可以出现不同症状体征组合，不再代表不同亚型，而是反应了不同的病理生理状态，红斑和血管表现由神经血管调节障碍和天然免疫促发，包括LL-37和丝氨酸蛋白酶异常；脓疱则与中性粒细胞趋化因子，如TH1、TH17细胞、浆细胞、肥大细胞、巨噬细胞等增多相关；新标准认为所有表型中均存在炎症反应[6]。究竟是由毛囊蠕形螨引发或加重的此类疾病，还是其仅仅是炎性反应的产物，至今尚不完全清楚[7,8]。Moravvej等[9]认为毛囊蠕形螨可以刺激玫瑰痤疮的炎症反应过程，导致组织损伤和毛细血管扩张。近期Alexey等[10]的研究再次证实，毛囊蠕形螨在玫瑰痤疮中的角色不容忽视，它促进了急性炎症的反应过程，并出现诸如深部丘疹、脓疱、结节及皮损周围红斑的临床表现；延长玫瑰痤疮病程；可能诱导疾病复发；导致患者生活质量下降。Alexey等[10]还认为，玫瑰痤疮患者若出现以上炎症反应的临床表现，均需进行毛囊蠕形螨检测，且只要阳性，无论毛囊蠕形螨密度高低，均应进行抗螨治疗。

本项研究中，多数患者经治疗后临床症状改善，毛囊蠕形螨数量下降。毛囊蠕形螨数量下降是由甲硝唑凝胶和系统应用四环素类药物的直接杀螨作用引起还是其抗炎性质引起或两者皆有，尚不十分明确。Forton等[11]曾用标准化皮肤表层取材法(standardized skin surface biopsy，SSSB)对玫瑰痤疮治疗中的患者进行毛囊蠕形螨的观察，他们认为甲硝唑没有任何杀螨作用，而苯甲酸苄酯几乎杀灭了所有的毛囊蠕形螨。Harmelin等[12]用RCM法证实了苯甲酸苄酯可以清除毛囊蠕形螨，缓解甚至治愈临床皮损。Alexey等[10]用挤压法与RCM同时研究表明，为期30日的1%伊维菌素乳膏外用(每晚1次)与甲硝唑口服(250mg，qd/bid)配合外用(1%甲硝唑凝胶)，对毛囊蠕形螨的杀灭作用相当，且单纯1%伊维菌素乳膏外用不会出现皮肤油腻的外观和主观感受，故提倡此种抗螨治疗。这再次证实了Stein等[13]和Cardwell等[14]提出的1%伊维菌素乳膏外用抗螨有效的观点。利用便捷准确的RCM，可研究疾病的活动性与毛囊蠕形螨数量的相关性，亦可通过比较不同治疗方案对毛囊蠕形螨的影响来区别或者找到药物的作用方式。

RCM可以实现表皮和真皮浅层细胞水平的实时成像，为皮肤科临床提供了一种在体无创检查手段，其在黑素细胞肿瘤及色素性皮肤病的检查中具有特殊意义，且随着RCM技术的开展，其应用亦越来越广泛。近年来国内外大量研究也表明，诸如银屑病、扁平苔藓、急性接触性皮炎和玫瑰痤疮等炎症性皮肤病均具有一些独特的RCM图像特征，可在一定程度上替代组织病理学检查，用于这类疾病的鉴别诊断和疗效观察[15,16]，利用RCM进行毛囊蠕形螨的检测亦已经成熟运用于临床[17,18]。

有研究证实，挤压法、SSSB法及RCM检测毛囊蠕形螨在阳性率上差异无统计学意义，但高螨密度检出率RCM处于优势，且此法便捷准确[2]。本研究运用RCM法对比分析患者治疗前后皮疹区毛囊总数量、单个毛囊内蠕形螨数量及毛囊蠕形螨总数量，得知治疗后毛囊蠕形螨总数量及单个毛囊内蠕形螨数量均有所下降。为减少误差，务必保证治疗前后扫描区域的一致性，且我们每次扫描均选取2 mm×2 mm及5 mm×5 mm区域，增强了结论的可靠性。

治疗后患者的毛囊蠕形螨数量仍高于健康群体，可能与玫瑰痤疮患者的皮肤状态有关，如油脂分泌、微环境的不同，这为毛囊蠕形螨的生长繁殖提供了适宜的条件。究竟毛囊蠕形螨的数量达到怎样的阈值就可能出现玫瑰痤疮的症状，尚需大样本研究。

目前，RCM法只能观察毛囊蠕形螨，皮脂蠕形螨一般寄居在皮脂腺附近，由于扫描深度限制通过RCM较难发现，且不像SSSB法那样可以分辨蠕形螨的不同生活阶段并评估其生命力[19]。但无创、准确、便捷及实时动态的观察，加强了RCM在毛囊蠕形螨相关皮肤病诊断中的应用价值。同时，通过对比治疗前后毛囊蠕形螨数量的变化，RCM也提供了一种检测治疗有效性的实验室手段。