原发性皮肤巴西奴卡菌感染一例

张 勇 鲁 莎

临床资料患者，男，36岁。因左侧上肢肿胀性红斑、结节、伴疼痛7天入院。7天前，患者因左上肢蚊虫叮咬、反复搔抓后逐渐出现局部红斑、肿胀，触压有轻微疼痛，无畏寒、发热，无心慌、胸闷，无头昏、头痛等不适。于当地诊所静脉滴注“头孢菌素”3天，病情无缓解。我科门诊以“皮肤感染”收入院。查体：T 36.5℃，P 84次/分，R 19次/分，BP 124/80 mmHg，系统查体未见异常。皮肤科查体：左侧上肢约5 cm×7 cm大浸润肿胀性红斑，境界不清，皮温稍高，轻度压痛，可触及数个蚕豆大皮下结节，皮损中央触之有波动感，表面未见水疱、血疱(图1a)。血常规：WBC 9.88×109/L ，N 78.4%，L 13.9%，肝肾功、血浆降钙素原、感染标志物、大小便常规未见特殊异常。胸部CT、腹部和泌尿系彩超未见异常。无菌条件下皮损波动处抽取脓液行细菌培养，提示奴卡菌生长(图2a)。弱抗酸染色、革兰染色均阳性(图2b、2c)。组织病理示：毛囊口微脓肿形成，灶区个别多核巨细胞反应，真皮全层及皮下小血管周围大量中性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞、嗜酸粒细胞浸润(图3a、3b)。分离菌株菌种鉴定：该菌株(SUMS)扩增序列(1118 bp)在GenBank核酸序列数据库中进行同源序列搜索，结果表明，与基因库中编号KC999818.1菌株Nocardia brasiliensis的同源性99%。诊断：原发性皮肤巴西奴卡菌病。给予口服复方磺胺甲恶唑0.96 mg日2次，治疗2周后左侧上肢原有红肿明显减轻(图1b)，皮温恢复正常，局部无触压痛。

图1 1a：治疗前；1b：治疗2周后

图2 2a：哥伦比亚血琼脂培养(7天)可见白色点滴状、星状菌落，菌落干燥，表面皱褶，凹陷，边缘不规则;2b：抗酸染色阳性(×100);2c：革兰氏染色阳性(×100)

图3 3a、3b：可见毛囊口微脓肿形成，真皮全层及皮下小血管周围较多淋巴细胞，组织细胞，中性粒细胞，嗜酸粒细胞浸润(HE,×40；×200)

讨论奴卡菌是一类需氧型放线菌，广泛存在于土壤中，分类学上属于放线菌门，放线菌亚纲，放线菌目，棒状杆菌亚目，奴卡菌科，其中与人类致病相关菌种主要为星形奴卡菌，其它致病菌还包括：巴西奴卡菌、豚鼠奴卡菌、巴拉圭奴卡菌[1]。奴卡菌病是由奴卡菌属引起的局限性或播散性化脓性疾病，系统性感染多属于机会性感染，感染人群往往有原发或继发性免疫力低下病史，好发于中年男性，累及脏器中约75%原发于肺，大约20%可播散到脑部引起脑脓肿，其次为肾脓肿，也可累及肝、脾、心包、心肌及胸腔、腹膜等[2-4]。皮肤软组织感染分为继发性与原发性皮肤感染，其中原发性皮肤感染比较少见，多因皮肤组织损伤导致感染，主要病原菌为巴西奴卡菌，常发生于免疫力正常患者，好发于四肢、面部、臀部[5-7]。

本例患者为中年男性，无基础疾病，平素体健。发病前有蚊虫叮咬、局部皮肤反复搔抓病史。因左上肢皮肤软组织红肿疼痛就诊。皮肤组织病理提示感染性肉芽肿改变，皮肤穿刺脓液培养提示奴卡菌生长，菌株分子生物学鉴定为巴西奴卡菌。胸部CT、腹部和泌尿系彩超未见特殊异常，结合患者整个病程中无系统性感染症状和体征。故本例诊断原发性皮肤巴西奴卡菌病成立。本例患者以局限性皮肤感染为首发表现，当地诊所给予头孢菌素抗感染治疗，疗效欠佳。因为临床上原发性皮肤奴卡菌感染较少见，在缺乏细菌培养结果的支持下，容易被误诊为金黄色葡萄球菌、链球菌等常见的皮肤化脓性感染[8]，使用常规抗菌素抗感染治疗通常无效。因此临床过程中应高度重视，必要时应多次细菌培养，以免误诊、漏诊。奴卡菌病治疗首选磺胺制剂，疗程一般维持至全部临床症状和体征消失后6周以上，尤其系统性感染或合并免疫力低下者。本例患者我们选用口服复方磺胺甲恶唑，治疗2周后红肿基本消退，疼痛症状缓解出院，出院后继续口服复方磺胺甲恶唑治疗，治疗3个月后，因肝酶明显升高自行停药。半年后电话随访未见病情复发。