基于多中心治理理论视角的我国分级诊疗制度推行研究

姜雯 申俊龙

全国人民代表大会常务委员会副委员长陈竺院士为本刊创刊题词

党的十八大以来，我国政府将“健康中国建设”置于优先发展的位置，并指出“没有全民健康，就没有全面小康”，《健康中国2030 规划纲要》明确提出实现全方位、全生命周期保障人民健康，大幅提高健康水平，显著改善健康公平的健康中国战略目标。然而，目前我国卫生资源存在不充分、不平衡的问题，为了解决这一问题，实现健康中国的目标，重在进行以分级诊疗制度为重心的供给侧改革。2015 年国务院颁布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出要逐步形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，以实现合理的就医格局。2017 年，国务院办公厅印发了《深化医药卫生体制改革2017 年重点工作任务》，将基本建立分级诊疗作为医药卫生体制改革重点之一，同时，推进分级诊疗制度也是“十三五”期间深化医药卫生体制改革的主要目标和重要任务。在宏观政策的指导下，建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式成为新一轮医药卫生体制改革的重点内容。目前，分级诊疗制度已经在全国各地推行，但受到经济、社会环境、利益主体等多方的影响，尚未取得实质性成效，需要进一步完善。多中心治理理论旨在通过多个主体参与公共事务的治理，解决单一主体治理下存在的问题[1]。我国分级诊疗制度涉及医疗机构、患者等多方利益，单纯依靠政府的治理无法协调各主体的利益，也难以满足不同机构和群体的要求。因此，本文将在分析我国分级诊疗实施情况的基础上，借鉴多中心治理理论，从多主体角度进行分析，为推行分级诊疗制度提供借鉴和参考。

1 我国分级诊疗制度的内涵

分级诊疗是指根据区域卫生规划和各级医疗机构的功能，按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊，形成合理的就医秩序，以提高医疗卫生服务系统的公平性和可及性[2]。我国分级诊疗制度的核心内容包括两点：一是形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗秩序，根据患者的实际情况提供高质量、连续性的医疗卫生服务；二是建立布局合理、分工明确、以基层为重点、相互协作的分级诊疗服务体系，明确不同层级医疗卫生机构的功能定位，建设医疗联合体，提高基层医疗卫生机构和全科医生团队的服务能力。

2 多中心治理理论的内涵

多中心治理理论是由美国学者埃莉诺·奥斯特罗姆提出的，“多中心”是区别于“单中心”而存在的，两者区别在于：单中心中只有政府作为唯一的治理者，多中心则强调多个参与主体，允许政府以外的组织和团体参与提供公共物品，每个供给主体都是一个独立中心，自主决策，政府不再是唯一的决策者。作为社会组织中的个人，大多数时候只关心与自己利益有关的事物，对于公共事物也只关注利己的部分，趋利避害的天性使得社会中的个人或群体很少集中关注某一公共事物[3]。为了解决这一问题，多中心治理理论主张多元主体共同参与公共事物的治理，从而实现“共赢”的目标，即网络结构中每个参与者都能获取各自所需的利益[4]。

多中心治理理论主要是针对西方国家政治、经济、文化背景提出的，强调在公共事务的管理上，结合多种制度规划，主张治理主体多元化，以解决公共事务管理中遇到的集体行动困境，这符合我国公共事务治理层次性多、复杂性强的特点，为我国公共事务治理提供了良好的借鉴[4]。目前，我国学者对于多中心治理理论的研究大多是从公共事务治理的角度出发，如运用多中心治理理论解决我国教育问题、环境问题、城市社区治理等问题[5]，提出的相关治理建议主要集中于：整合社会资源，多主体参与公共治理的协调；不断完善监督机制与制度建设；重构政府角色，使政府成为公共事务治理的引导者。我国是世界上最大的发展中国家，我国的特殊国情决定了全面的多中心治理体制在我国并不完全适用，政府在公共事物治理中仍然发挥主要作用[6]。但在分级诊疗制度推行的过程中，我国可以借鉴西方国家成功的经验，发展具有中国特色的多中心治理模式，让医疗机构、人民群众、社会组织参与到分级诊疗制度的推行中，以兼顾各方利益，调动其积极性，从而更加有效地实施分级诊疗制度。

3 我国分级诊疗制度实施现状及问题分析

3.1 我国分级诊疗制度实施现状

2016 年，我国全面启动了分级诊疗试点工作，2017 年，全国实施分级诊疗试点城市达到321 个，占地级以上城市的95%[7]。由于不同地区的社会经济水平和医疗卫生条件不同，其分级诊疗制度建设的重点和内涵也有所差异，如在制度安排方面，江苏、浙江、四川等省份从资源配置、保障措施、制度建设等方面对分级诊疗做出了相应规定，上海、重庆等地区则重点从医疗联合体、医疗集团管理等方面对分级诊疗制度做出了相应的安排[8]。此外，不同地区还根据自身的特点和优势建立了具有创新性的本土化分级诊疗制度，如浙江省的“三位一体”分级诊疗制度、上海市的“1+1+1”医疗机构组合签约、福建省的“三师共管”慢性病服务模式等[9]。但总体而言，多数地区尚未形成具有地区特点的创新性分级诊疗制度，很多机制体制问题也尚未得到解决，导致了我国分级诊疗体系没有真正形成，分级诊疗制度的推行存在困难。

3.2 我国分级诊疗制度推行过程中的问题

3.2.1 制度设计层面问题

我国分级诊疗制度建设的不完善主要体现在如下几个方面：①转诊制度不完善，缺乏统一的规范和标准，出现“转上不转下，以单项转诊为主”的现象。这是由于“双向转诊”的配套政策尚不明确，没有完整的政策引导机制和统一的制度保障机制，从而出现政策不对接、服务不连续的现象[10]。②医疗机构之间的分工协作机制有待健全，区域内不同级别、不同类别的医疗机构功能定位不明确，且相互间缺乏合作，基层医疗机构与二、三级医疗机构之间缺乏互联互通的信息化平台，政府和医院之间也未建立有效的转诊协作机构，从而无法形成有效的转诊机制[11]。③三医联动机制不完善，相关配套政策不到位。分级诊疗涉及医保、药品、物价等多个部门，在推行分级诊疗过程中，确保医疗、医保、医药三医联动是关键，但是目前我国三医联动制度还不完善，医保制度、医疗服务价格、基本药物制度等相关配套政策无法很好地配合分级诊疗的实施[10]，从而导致医保报销不合理，基层医疗机构药物无法满足双向转诊需求等问题[12]。

3.2.2 医疗机构层面问题

从医疗机构的角度来看，分级诊疗制度推行困难的原因主要在于：①基层医疗机构卫生资源及对资源的利用率不足，导致基层医疗机构服务能力欠佳。我国卫生资源配置“倒三角”现象使得优质卫生资源大多流向大医院，因此大医院的工作环境、医疗设备、人员薪酬具有明显优势，这导致基层医疗机构人才匮乏，医疗设备落后、服务水平低下[13]，居民患病后不愿选择基层医疗机构就医，患者也不愿从大医院转向基层医疗机构。②各级医疗机构之间缺乏沟通协作。由于信息化平台建设不完善，协商机制不健全，医疗卫生信息资源没有得到有效的共享和利用，各级医疗机构信息互联互通存在障碍[14]，出现“信息孤岛”或“信息壁垒”的现象，降低了卫生服务效率，使得各级医疗机构之间难以合作完成分级诊疗的任务。③各级医疗机构功能定位不明确。医疗机构缺乏明确的功能定位和清晰的诊疗范围，使得其职能无法顺利履行，造成急慢分治服务行为错乱，患者无法选择合适的就医机构。

3.2.3 患者层面问题

患者对于基层医疗机构的信任程度是影响分级诊疗制度顺利推行的重要因素之一。就目前而言，大多数患者首选大医院就诊，造成“大医院人满为患、小医院无人问津”的现象[15]。首先，政府和相关组织对患者的健康知识普及尚不到位，使得民众对一些普通疾病的认识不足，生病之后盲目就医，无论大病还是小病都涌向大医院进行治疗。其次，患者对分级诊疗制度不了解，对各级医疗机构功能服务缺乏准确的认知，加之基层医疗机构医疗设备、人员技术、药品供应等条件难以满足患者需求，使得多数患者对基层医疗机构缺乏信任。此外，患者就医观念存在误区，“生病去大医院就医”已经成为患者长期以来形成的就医倾向，较难改变[16]。

4 国外相关经验对我国分级诊疗制度的启示

4.1 国外相关经验介绍

国际上与分级诊疗相关的制度主要是“三级卫生医疗服务模式”和“守门人”制度，其基本构成是以基层首诊为核心的“守门人”制度和双向转诊制度[17]。

德国的医疗卫生体系以市场需求为导向，以社会健康保险制度为基础，建立了由急救服务、基本医疗服务和社会补充服务组成的“金字塔”形医疗卫生服务体系。德国的急救服务以区域调度中心为基础，各种急救服务均受到法律的保障；基本医疗由医院、独立的开业医生和牙科医生组成，负责大部分人群的健康；社会补充服务是对法定健康保险中没有覆盖到的人群进行补充，如急诊、心理服务、老年护理等，其运行依靠社会的捐助[18]。在德国的分级诊疗中，门诊和住院分离，大医院不提供门诊服务，门诊服务由社区医院提供，即实行社区首诊制度，患者需要在全科医生处就医并办理转诊手续，才能接受必要的住院服务。

英国是最早实践分级诊疗的国家之一，其分级诊疗体系具有以下特点：①实施规范化管理的全科医生制度。全科医生作为整个医疗体系的“守门人”，指导患者科学有序就医、按需就医，因此，英国全科医生的培养和考核具有严格的标准，这保证了基层医疗卫生机构的服务能力。②实施广泛的社区首诊制度。英国的医疗卫生服务分为初级、二级和三级，一般情况下，社区居民生病后必须首先接受全科医生的检查，并由全科医生决定居民是否需要接受二级、三级医疗卫生服务。③实施科学严格的转诊机制。英国采取政府购买服务的措施，通过第三方和全科医生合作，并将国家卫生服务预算的3/4的资金拨付给第三方机构购买医疗卫生服务，由于金额有限，第三方机构会加强对预防性服务的重视，降低不必要的开支[19]。

加拿大的医疗卫生服务体系分为初级医疗保健服务和二级医疗服务两个级别[20]。初级医疗保健服务是指社区医疗服务，患者就诊需要先到社区医院接受家庭医生的治疗，所有的社区医生或者家庭医生都要按照全科医生的要求严格培养。二级医疗服务是指专科医院或者综合医院的服务，只有在初级医疗对患者病情无法诊治的情况下，患者才能接受二级医疗服务。

日本的分级诊疗制度尚处于探索阶段，其所面临的卫生资源配置不平衡、患者流向不合理等情况与我国相似。日本为了推进分级诊疗的建设，设定了三级医疗圈，对医疗机构的层级进行分类，并分化医院病床功能。一级医疗圈提供门诊服务，二级医疗圈提供普通住院服务，三级医疗圈提供高精尖住院服务，同时，根据级别、功能定位等对医院进行划分，根据急慢性疾病将病床划分为“一般病床”和“疗养病床”，同时还建立了相应的法律制度、财政补助制度，以保障分级诊疗制度的建立[21]。

分级诊疗实施较好的国家具有以下特点：①为了有效实施分级诊疗制度，构建合理的分级诊疗体系，发达国家普遍对医疗卫生系统进行了层级分明的划分，由政府制定相应的法律法规，明确各级医疗机构的功能定位，确保患者患病后进行相应治疗。②普遍注重全科医生的培养，并给予全科医生或家庭医生一定的权利，以保证其有效履行“守门人”的职责。③社会或者第三方机构介入，对基层首诊和双向转诊制度进行补充，从而更好地实施分级诊疗制度。从这些特点中可以看出，分级诊疗实施较好的国家鼓励多方主体参与到分级诊疗中，运用多元主体的力量推行并完善分级诊疗制度，这些成功的经验值得我国借鉴。

5 基于多中心治理理论的分级诊疗实施策略探讨

5.1 充分发挥政府的主导作用以完善分级诊疗制度

多中心治理理论强调发挥多元主体的作用，政府作为多元主体中的主要中心，应当在分级诊疗制度建设过程中发挥主导作用。首先，政府应当制定相关的指导性、规范性的文件，强化对医药卫生体制改革工作的领导，明确各级医疗机构的疾病诊疗范围及其在整个医疗服务体系中应起的作用[22]；其次，将行政手段与经济手段相结合，加大对基层医疗机构和医院的财政补助力度，合理配置卫生资源，完善基层医疗机构的设备设施，提高其医疗服务能力；第三，完善基本药物制度和药品供应保障体系，发挥好医保价格的杠杆作用，建立科学合理的补偿机制和监督机制[9]。

5.2 加强人才培养以强化基层医疗机构的服务能力

多中心治理理论主张政府以外的主体参与公共事物的治理，全科医生是分级诊疗制度的“守门人”，也是分级诊疗制度顺利实施的重要推行者之一[23]，全科医生的数量和质量在很大程度上决定了基层医疗机构的卫生服务能力，因此，在分级诊疗实施过程中必须发挥好全科医生的作用。建议政府制定并完善全科医生培养制度，加强对基层人才的培养力度，推行医生多点执业，保证基层人才的质量，同时，需要提高基层医疗机构医务人员的薪酬待遇，保证基层人才的数量。此外，可以借鉴西方国家的成功经验，赋予全科医生一定的自主权利，充分发挥全科医生群体在基层首诊和向上转诊中的作用，使其能够真正承担起“首诊制”的重任。

5.3 控制医院规模并明确医疗机构的功能定位

团体和组织也是多中心治理理论所强调的治理主体，医疗机构是分级诊疗制度中的重要组织机构，医疗机构功能定位不明确是导致分级诊疗制度难以推行的重要原因。《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020 年）》对各级医疗机构的规模和功能定位做出了明确的阐述，建议相关部门据此控制医院规模，优化医院结构，明确医院功能，而医疗机构也需要深入解读各项政策规定，摒弃利益观念，根据自身的功能定位和服务范围收治患者，真正将分级诊疗制度落到实处。

5.4 加强教育宣传以转变患者就医观念

除了政府的引导、医疗机构和医生的具体实施之外，分级诊疗制度直接影响患者的利益，因而患者也是不可或缺的主体，患者的感受和意愿是顺利推行分级诊疗制度的重要保障。政府和社会组织需要加强对患者的宣传教育，通过媒体、讲座等方式，大力宣传分级诊疗制度，提高患者对分级诊疗制度的认知，转变患者的就医观念。同时，需要提高基层医疗服务的便利性和可及性，使患者真正从分级诊疗制度中受益，引导患者自觉向下级医疗机构就医。

5.5 完善配套措施及加强信息化建设

多中心强调“多元”而非“单一”，分级诊疗制度不是一项单一的制度，需要相应的配套措施作为补充，比如英国在这一方面是通过第三方代理机构或者医疗保险公司为患者购买医疗卫生服务。相比于分级诊疗实施较好的国家，我国在配套措施方面还不够完善，建议做到：①建立合理的医保报销政策，加大医保对基层医疗机构就诊的补偿力度，发挥社会医疗保障制度对引导就医需求合理分流的作用，鼓励患者合理就医[24]；②完善不同医疗机构之间的转诊机制和利益分配机制，实现医疗机构之间的分工协作和上下联动；③借助信息化手段，建立分级诊疗协作平台，打破不同层级医疗机构之间的信息壁垒，提升医疗卫生服务的效率与水平，实现医疗服务与健康管理一体化[25]。