肾脏原发非典型类癌伴马蹄肾1例报告及文献复习

梁运梅,陈桂秋,王雪梅,许红艳

(1.长春君安医院 病理科，吉林 长春130031；2.吉林大学中日联谊医院 病理科;3.合肥艾迪康医学实验室)

类癌(carcinoid tumour)属于神经内分泌肿瘤(neuroendocrine tumor，NET)中一种比较常见的类型,类癌主要分为两大类：即非典型类癌(atypical carcinoid，AC)和典型类癌(typical carcinoid，TC)，根据文献记载显示，类癌在胃肠道、肺脏和胰腺处的发病率较高，而原发于肾脏的类癌却是十分罕见的[1]。现就我院肾脏原发非典型类类癌伴马蹄肾一例报告及文献复习，分析该病例的临床病理学特征、诊断方法、治疗手段及预后特点等，以提高医护人员对该类肿瘤的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料

本例患者女性，56岁，在当地医院体检时发现右肾占位15天，之后来我院就诊希望得到进一步治疗。患者当前状态良好，自述体重比半年前减轻3公斤，无肉眼血尿，无腰腹部疼痛，无肿瘤家族史。查体未见异常。超声检查：右肾大小10.4×5.5 cm,肾上极背侧面可见6.2×4.7 cm实质性低回声，而且边界欠清，无包膜，内见钙化，向肾外突出，与肾脏呈垂直性生长，内可见血流信号；肾盂分离宽1.1 cm。CDFI:血流灌注良好。左肾大小10.3×5.1 cm,实质回声均匀；但是未见明确占位性病变；且集合系统未见分离。CDFI:血流灌注良好。双侧输尿管无扩张。膀胱充盈良好，三角区可见范围2.6×0.9 cm点絮状强回声区。进行腹部CT检查后，结果显示：右肾占位性病变，考虑肾癌(高分化，低度恶性)可能性较大。右肾排泄功能尚存。双肾发育不良(马蹄肾)。静脉肾盂造影示：右肾肿瘤，马蹄肾。肾CTA显示：右侧副肾动脉畸形。双肾动脉充盈良好，走行如常。腹主动脉另发出一支小分支进入右肾，余腹主动脉、肠系膜上动脉以及肠系膜下动脉显示清晰，未见明显扩张及充盈缺损。余未见异常。心肺肝检查未见异常。遂行根治性右肾切除术。标本送检病理。

1.2 病理检查

大体检查：带脂肪囊的肾脏一个，大小为11.0×7.0×4.5 cm，裸肾的大小为10.0×6.0×4.5 cm。肾上极内可见大小为5.0×3.5×3.0 cm的一类椭圆形肿物，且边界欠清，切面灰黄质软。在肾门处可见1枚大小为1.5×1.2×1.0cm的肿大淋巴结。显微镜检查所见：肿瘤细胞为卵圆形或短梭形，细胞深染，胞浆少。细胞核圆形，核分裂像2-3个/10HPF.瘤细胞呈条索状、管状、片状及缎带状排列，未侵及肾被膜。免疫组化检查结果显示：肿瘤细胞NSE(+) syn(+) Vim(+) CK(+) EMA(-) CgA(-) Pax-8(-) Ki-67(20%+)。淋巴结内见癌转移。 病理诊断：肾脏原发性非典型类癌伴马蹄肾，肾门旁淋巴结转移癌(1/1枚)。

2 讨论

2.1神经内分泌肿瘤是具有神经内分泌分化的上皮性肿瘤。虽然，在人体内，神经内分泌细胞分布比较广泛，但是正常人体的肾实质内，其实并不存在神经内分泌细胞。因此，肾脏的神经内分泌肿瘤的组织起源存在着较大分歧。多数研究者认为，该类肿瘤的起源于向神经内分泌分化的原始多功能干细胞[2]；也有研究显示，伴有先天性马蹄肾的患者患有神经内分泌肿瘤的概率会明显高于正常人，而且病灶多属于肾脏原发性类癌。因此，该类疾病的发生可能与患有先天性的肾脏畸形有关；此外，也可能与一些慢性炎症有关，慢性炎症可导致肾盂以及肾盏的尿路上皮发生肠上皮化生等[3]。

2.2NET临床少见,主要见于肺、胃肠道和胰腺等,而在肾脏出现NET是极为罕见的。在肾脏出现NET时的主要就是TC、AC、小细胞癌或大细胞神经内分泌癌，其中关于TC和小细胞癌的报道较多,而关于AC和大细胞神经内分泌癌的仅有个例报道[4].在新版WHO中，有关于肾脏肿瘤分类(2016)NET病理分型显示，TC和AC归类于高分化NET，而大细胞神经内分泌癌和小细胞癌则列为独立分型[5]。肾脏原发性类癌通常多发于40-70岁的患者,无明显的性别差异，但多见于右肾。有文献报道显示,在患有肾脏原发性类癌的人群中，大约有1/3患者伴发马蹄肾,而且患者多数是男性。患者一般无明显的临床症状，多数情况下是通过体检时发现，只有极少数患者是因触及腰部肿物后到医院就诊。此外，面部充血、皮肤潮红还有慢性腹泻等这些类癌综合征的表现也只是在个别患者身上体现。本例患者为56岁的女性，没有明显的临床症状，是在体检时发现右侧肾脏肿物。术后经病理诊断为：肾脏原发性非典型类癌伴马蹄肾。

2.3 肾脏类癌的病理学特征肾脏类癌和其它部位类癌的病理组织学特征是一致的，因肾脏类癌极为少见，其病理组织学诊断标准基本参照肺原发性NET的诊断标准。

大体特征:肿物一般是分叶状或者椭圆形的实性肿物，且边界比较清楚；切面通常为浅棕色、黄褐色或者灰黄色；质地较软或者中等偏硬，可见灶状出血。镜下见分化良好的神经内分泌结构特征，肿瘤细胞常呈岛状、片状、条索状、管状，缎带状或菊形团结构偶有见到。肿瘤细胞呈短梭形或卵圆形，细胞略嗜酸性，胞浆少，核染色质细颗粒状。TC和AC相比较而言，有诸多不同之处，如：TC细胞活性较低，核分裂小于2个/10HPF，Ki-67<2%，无坏死；而AC细胞活性略高，核分裂2-10个/10HPF，Ki-67在2-20%之间，偶有坏死。免疫组织化学有助于该类疾病的诊断，神经内分泌标记物CgA Syn NSE CD56肿瘤细胞均可呈阳性表达，Ki-67有助于观察细胞增殖活性。

2.4 治疗及预后

手术是肾脏类癌首选的治疗方法，通常术后无需辅助治疗。手术范围主要取决于肿物大小、部位、浸润和淋巴结转移的情况而定。术前怀疑为类癌的，且无区域性肿大淋巴结的患者可行肾脏部分切除术；若术前诊断肿瘤，有或无区域的淋巴结肿大，均可选择肾脏根治术[5]。发病年龄、肿物大小、组织学分级和核分裂像等是影响其预后的重要因素。年龄超过40岁、肿物直径大于4 cm，组织学分级高、核分裂像大于1/10HPF等是类癌发生进展、转移的危险因素[5]。肾类癌属低度恶性，生长缓慢，预后较好，但也不排除发生浸润及转移的可能。肾类癌出现转移时，最常见的部位是肝脏和区域淋巴结。即使伴有淋巴结转移，患者预后也相对较好。黄恒等[2]报道，肾类癌伴马蹄肾并脑转移的1例患者带瘤生存132个月之久。AC的预后比TC略差，二者比较预后5年生存率分别为60%和90%[5]。本文病例中的患者为56岁、肿物大小：5.0×3.5×3.0 cm，并伴有肾门旁淋巴结转移，预示预后相对略差。目前患者术后4个月，跟踪随访，一般状态良好，术后未进行其他治疗。