烟雾病相关性动脉瘤的诊治进展

付 超，于 淼，田世元，李佑祥，冯 征

(1.吉林大学中日联谊医院 神经外科一病区，吉林 长春130033；2.吉林大学口腔医院 正畸科，吉林 长春130021；3.吉林大学中日联谊医院 神经内科三病区，吉林 长春130033；4.首都医科大学附属北京天坛医院 北京神经外科研究所，北京100070；5.吉林大学中日联谊医院 儿科，吉林 长春130033)

烟雾病(moyamoya disease，MMD)是一种以单侧或双侧颈内动脉远端、大脑中动脉和大脑前动脉起始端慢性进行性狭窄或闭塞，同时伴有颅底异常血管网形成为特征的脑血管疾病[1]。因颅底异常血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾”而得名。该病在韩国、日本、中国等东亚地区高发，有一定的遗传倾向，但具体发病机制尚不明确。根据MMD的临床特点，通常将其分为缺血型和出血型两大类，前者较后者多见。在发病年龄上，此病有两个发病高峰，第1个高峰为5-10岁，以脑缺血为主；第2个高峰为40-50岁，以脑出血为主。MMD可合并血流相关性动脉瘤，一旦动脉瘤破裂出血，致死率、致残率较高，给社会和家庭带来沉重的负担。现本文就MMD相关性动脉瘤的最新诊治进展进行如下综述。

1 MMD相关性动脉瘤的发生率

目前国外学者对于MMD合并动脉瘤的研究相对较多，据报道约5%-14%的MMD患者可伴有颅内动脉瘤[2]。

随着国内学者对此疾病的不断认识，近年来大宗病例报道逐渐增多。2016年，Liu等[3]报道在469例MMD患者(2002年10月至2013年10月)中发现9例合并动脉瘤(1.9%)。2017年，Ge等[4]回顾性分析471例出血型MMD患者资料(1984年1月-2016年12月)，发现动脉瘤的发生率为8.3%。2018年，Ni等[5]报道在2007年1月至2016年3月之间诊治的1214例MMD患者中，动脉瘤发生率为2.8% (34/1214)。2018年，Li等[6]通过总结212例MMD患者资料(2011年1月-2015年1月)，发现动脉瘤的发生率高达34.9%(74/212)。上述发病率的差异可归咎于研究入组标准和病例样本数的不同。

2 MMD相关性动脉瘤的形成机制

目前，MMD相关性动脉瘤的具体形成机制尚不明确，可能涉及众多因素，包括血管病理结构、血流动力学负荷、解剖位置等。

MMD血管的特点是内膜弹力纤维增生，内弹力纤维层迂曲、断裂，中层萎缩变薄。随着病情的进展，脆弱的烟雾血管内弹力层破坏程度愈发严重，中膜更加萎缩，导致管壁菲薄，血管局部隆起而形成动脉瘤[7]。

颈内动脉末端进行性狭窄或闭塞导致Willis环周围的血流重新分布，椎基底动脉系统的血流较正常情况下明显增加，向前循环代偿供血，故容易形成血流相关性动脉瘤。基底动脉顶端、大脑后动脉、前交通动脉、后交通动脉是此类动脉瘤的好发部位。

此外，Willis环以远的血管(如脉络膜动脉、胼周动脉等)可参与代偿供血机制，以改善脑组织缺血。此类血管管径通常较细，且管壁较薄，在长期的血流冲击下局部容易形成微小动脉瘤[5,7]。

3 MMD相关性动脉瘤的分类

根据动脉瘤与Willis环的位置关系，通常将其分为两类：(1)主干型动脉瘤，约占60%，位于Willis环附近，多为真性囊状动脉瘤；(2)外周型动脉瘤，约占40%，位于Willis环以远的脉络膜动脉、豆纹动脉、烟雾血管及脑膜血管等，一般为假性动脉瘤，少数为夹层动脉瘤[3]。目前，此种分类方法被国内外广大学者所认可和采纳。

Yeon 等[8]根据动脉瘤的血管起源将其分为三类：(1)起源于Willis环附近主要动脉的动脉瘤，涉及大脑前动脉、大脑中动脉、前交通动脉、后交通动脉、大脑后动脉及基底动脉等；(2)起源于脉络膜前、后动脉的动脉瘤；(3)起源于烟雾血管的动脉瘤。

此外，Kim等[2]提出一个较为简单的分类方法，即根据动脉瘤的病理组织形态特征将其分为两类：(1)夹层动脉瘤或假性动脉瘤；(2)血流动力学相关的真性动脉瘤。

4 MMD相关性动脉瘤的临床特点和诊断

合并颅内动脉瘤是导致MMD患者颅内出血的潜在危险因素。动脉瘤是否破裂可能取决于其位置、大小、形态和血流动力学等。如果动脉瘤不破裂，患者一般无与之相关的临床症状和体征。

然而，一旦动脉瘤破裂，不同类型的动脉瘤可以引起不同部位的出血，进而导致不同的临床表现。主干型动脉瘤由于位于Willis环周围，通常引起蛛网膜下腔出血，而外周型动脉瘤常位于脑室附近，一般导致脑室内出血和/或脑实质内出血[2-5]。常见的临床表现包括头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、意识障碍等，严重者可导致脑疝、死亡。

值得注意的是，约28%-35%的MMD患者可经历再次出血，导致较高的致死率、致残率[9]。据统计，首次出血后约60%患者可获得良好的预后，然而再次出血这一比例将下降到40%[9]。因此，早期发现和及时处理MMD相关的动脉瘤十分必要。

CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)有助于MMD的诊断，同时对主干型动脉瘤有较高的检出率。但是它们存在一定的局限性,例如外周型动脉瘤检出率较低。数字减影脑血管造影(DSA)是诊断MMD及其相关动脉瘤的“金标准”，能准确显示载瘤动脉走形及动脉瘤的位置、大小、形态等，有助于手术策略的制定及术后疗效的评估。

5 MMD相关性动脉瘤的治疗

对于非破裂动脉瘤，是否应该进行手术治疗尚存在一定争议，具体治疗方案应遵循个体化原则。但是，对于破裂的动脉瘤，为了防止再次出血，在条件允许的情况下，一般建议尽早手术治疗[4,10]。目前，针对动脉瘤的治疗方法大致可分为3种：(1)直接治疗：开颅动脉瘤夹闭/切除术和血管内动脉瘤/载瘤动脉栓塞术；(2)间接治疗：脑血运重建术，包括颞浅动脉-大脑中动脉吻合(superficial temporal artery to middle cerebral artery，STA-MCA)、脑-硬脑膜-肌肉血管融合术(encephaloduro myosynangiosis，EDMS)和脑-硬脑膜-颞浅动脉贴敷术(encephalo-duro-arterio-synangiosis，EDAS)等；(3)保守治疗。

主干型动脉瘤通常为真性囊状动脉瘤，开颅夹闭术通常是有效、可行的[5]。但与常规动脉瘤相比，此类特殊动脉瘤的开颅夹闭风险明显增加，原因如下：(1)MMD脑组织对缺血缺氧的耐受性差，手术过程中载瘤动脉的临时阻断和围手术期低血压、低血量等异常情况可导致脑组织不可逆损伤；(2)MMD脑组织的顺应性差，分离动脉瘤过程中可造成牵拉损伤；(3)手术过程可能损伤错综复杂且脆弱的“烟雾”血管和穿支，术后脑组织缺血、梗死[3,5]。由于外周型动脉瘤通常微小、位置较深、质地脆弱，且一般是假性动脉瘤，开颅夹闭的难度大、风险高，因此常规不推荐此治疗方式。2011年，Lévêque等[11]报道一例MMD合并脉络膜动脉远端动脉瘤，并首次在神经内镜下将其成功切除。相比传统的显微镜下夹闭术，神经内镜为此类特殊动脉瘤的治疗提供一个新的思路。

血管内治疗无需开颅，创伤小，避免牵拉脑组织和损伤侧支代偿，已逐渐成为治疗MMD相关性动脉瘤的首选[5,12]。术中微导丝超选进入载瘤动脉，将微导管引至动脉瘤近端或者瘤体内，最后使用弹簧圈和/或液态栓塞剂进行治疗。相比开颅夹闭术，血管内介入治疗有其独特的优势，尤其在治疗外周型动脉瘤方面。尽管如此，其仍存在一定的局限性：(1)导丝超选困难、微导管无法到达载瘤动脉或动脉瘤内导致栓塞失败；(2)手术操作导致斑块脱落、血管痉挛、动脉血栓形成、载瘤动脉损伤以及介入材料逃逸等并发症均可造成严重后果。近年来，随着对此类动脉瘤的深入研究和介入材料、影像技术的飞速发展，血管内治疗的成功率明显提高，同时并发症显著减少。

STA-MCA、EDMS、EDAS是治疗MMD常用的术式，可有效地改善缺血脑组织的血流灌注。脑血运重建术在改善脑组织缺血的同时，间接地减少侧支代偿血管的血流，一方面降低这些血管上动脉瘤破裂出血的风险，另一方面为破裂动脉瘤的自愈创造条件。Ni等[13]报道两例患者经STA-MCA和EDMS治疗后，随访过程中外周型动脉瘤自动消失。Liu等[3]报道3例接受EDAS治疗的MMD患者，在随访中亦发现动脉瘤自愈现象。上述研究结果从侧面暗示此类特殊动脉瘤的形成和破裂与血流动力学相关。但值得注意的是，吻合口在血流的长期冲击下有形成动脉瘤的可能，应加强术后随访[14]。

此外，对于治疗困难的动脉瘤，尤其是外周型动脉瘤，保守治疗可能也是一种选择。Rhim等报道19例MMD相关性动脉瘤，5例成功介入治疗，14例因微导管无法到位而选择保守治疗，一年后随访发现12例动脉瘤自动消失[15]。然而，Yoshida等学者报道保守治疗效果则不太理想[16]。Kim等[2]报道一例MMD合并基底动脉顶端动脉瘤，患者在保守治疗2天后因再出血而死亡。因此，保守治疗的有效性和安全性还需要进一步验证。

6 展望

合并颅内动脉瘤是MMD出血的重要原因，动脉瘤再破裂出血是导致MMD预后不良的主要危险因素。主干型动脉瘤通常推荐开颅夹闭或者血管内治疗，多数可获得良好的预后。但是，关于外周型动脉瘤的治疗迄今尚无统一意见，有待大样本、多中心、随机对照研究的探索。