肩峰下撞击综合征的MRI 的表现及诊断

张进伟，朱 彪，陈立顶

（泰州市中西医结合医学影像科 江苏 泰州 225300）

肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome，SAIS）是指肩部在做前屈、内旋、外展等动作的时候，引起疼痛、功能受限等临床症候群总称[1]；肩峰下间隙狭窄可引起肱骨大结节与喙肩弓反复撞击、摩擦，导致肩峰下滑囊、肌腱袖无菌性炎症、撕裂及大结节局部骨囊性变，均可引起本症候群[2]。Neer 在1972 年首次提时间出本病。本文旨在解读SAIS 的MRI 的相关表现，来提高本病的诊断及早期风险预测，为临床提供早期干预及治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2015 年1 月—2018 年12 月间在本院经影像学及临床检查的35 例SAIS 的患者的MRI 图像进行回顾性分析并复习近期相关文献资料；35 例SAIS 患者，其中男20 例，女15 例；年龄25 ～75 岁；右肩25 例，左肩10 例；35 例患者无明显外伤病史，以肩关节活动疼痛不适为主诉，持续数周及数年不等；Neer 征阳性，Hawkins-Kennedy 征阳性，Jobe 实验阳性及疼痛弧实验阳性；35例患者中30 例行关节镜下治疗，肩峰成形术、喙肩韧带及肩峰下滑囊切除术、肩袖修补术，5 例行内科保守治疗。

1.2 检查方法

GE Signa Excite 1.5T 超导型磁共振扫描仪，肩关节专用线圈，行轴位、矢状位及平行于冈上肌肌腱的斜冠状位扫描，序列采用T1WI，T2WI，T2-FS，PD-FS；T2WI 选用长TE ＞60ms 避免魔角效应，并加用脂肪抑制增加对比度；层厚4mm，层间距0.5mm。

1.3 测量数据

肩肱间距：肩峰下缘与肱骨头最短间距；肩峰倾斜度：肩峰与冈上肌肌腱间夹角；肩峰指数：肩峰外缘至关节盂外缘距离与肱骨头外缘至关节盂外缘距离比值：肩峰包被冈上肌投影比值：肩峰内外侧缘水平投影与冈上肌止点至肩峰内侧缘垂直线间距比值；后两项比值间接反映肩峰包被冈上肌肌腱程度。

1.4 观察病变影像特征

包括肩峰边缘、肱骨头表面光滑程度，肩峰下软组织信号，肌腱袖的完整性，肩关节周围滑膜囊有无积液。

2 结果

2.1 35 例病例，20 例为Ⅲ型肩峰，12 例为Ⅱ型肩峰，3 例为Ⅰ型肩峰，35 例病例肩峰边缘均不同程度变尖、骨质增生，肱骨结节表面关节面软骨缺损，软骨下不同程度囊性变。

2.2 35 例病例肩峰- 肱骨间隙在0.5 ～1.0cm 之间，肩峰倾斜度＞10°，肩峰指数＞0.7，肩峰包被冈上肌投影比值＞0.7。对于各数据的测量，宜在T1WI 序列测量。

2.3 35 例均伴肩关节肌腱袖损伤，程度为Ⅰ～Ⅲ期损伤，以冈上肌肌腱为主，冈上肌腱信号增高，表面不连续变薄及撕裂（图1 ～3）。

喙肩韧带厚度增厚。肩关节周围滑膜增厚，肩峰下滑囊、喙突下滑囊、肩胛下滑囊及三角肌下滑囊积液（图2、3），肱二头肌长头腱周围积液，尤以肩峰下及喙突下滑膜囊积液多见。T2-FS 序列测量喙肩韧带厚度、冈上肌腱厚度。

图2：Ⅱ期：冈上肌肌腱高信号超过肌腱的半层，肩峰下滑膜囊积液。

图3：Ⅲ期：肩峰变尖，肱骨结节表面毛糙，关节面下不同程度的囊性改变，冈上肌肌腱不全撕裂，肩峰下、三角肌下滑膜囊的积液。

3 讨论

3.1 发病机制

导致SAIS 的发生主要因素与解剖因素及频繁过顶运动有关；解剖因素在SAIS 的发生过程中占主导[3-5]，各种原因所致肩峰下通道，即喙肩弓与肱骨结节及肱骨头间隙变窄可导致SAIS 的发生，引起肩关节功能受限；肩峰包饶冈上肌的面积越大，第二肩关节活动时摩擦阻力越大，肩峰下滑囊发生无菌性炎症水肿，而肩峰下滑囊的炎症波及神经末梢，引起肩关节疼痛[6]；肩峰倾斜度及弧度越小，肩峰边缘与肱骨结节撞击发生过程越短，上举及过顶运动受限；Neer 将其分为两大类一为冈上肌出口撞击，另一为非冈上肌出口撞击；病理过程分为三期：Ⅰ期为肩袖及肩峰下滑膜水肿、出血；Ⅱ期为肩袖的纤维化、炎性水肿；Ⅲ期为肩峰骨刺形成、肱骨结节表面的囊性变及肩袖的不同程度撕裂；由于各期的病理过程不同导致在影像学上表现也不同，因此各种影像检查对于SAIS 的诊断侧重点不同。

3.2 影像学检查

3.2.1 X 线平片 X 线平片所显示的SAIS，多为Ⅱ～Ⅲ期病变，以Ⅲ型肩峰多见或肩峰边缘骨质增生变尖，软组织钙化，肩峰下间隙狭窄，冈上肌出口位可以显示肩峰形态及肱骨头表面的情况，对于软组织因素所致肩峰下间隙变窄不能显示，因此早于Ⅰ期的SAIS 诊断困难，并且平片的非骨性组织分辨率差，肩关节正位图像重叠，图像放大率对于判断肩峰下狭窄程度存在误差。

3.2.2 CT 检查+ 关节造影 三维重建后对于肩峰、肱骨结节、肱骨头及肩锁关节骨性结构的显示较X 平片更为清晰，并且结合造影检查对于肌腱袖的撕裂及撕裂口可以明确诊断，但造影是有创性的检查，单一的C T 检查，对于肌腱袖变性程度、病理分期诊断价值有限。

3.2.3 MRI 检查 MRI 具有较高的组织分辨率，可任意方位检查，多序列成像，对于肩关节周围各组数据的测量避免了体位所致误差，因此是肩关节首选检查。PD-FS 及T2-FS 对于关节面软骨局限性的缺损，肌腱袖的损伤程度可以精确的显示及测量[7-8]，清晰反应肩峰下滑膜水肿，滑膜囊积液；Ⅰ期表现以肩峰下软组织肿胀为主，表现为T1 低等信号，T2-FS 高信号为主，冈上肌肌腱的水肿，连续性完整，无明显中断；Ⅱ期可见肩峰下软组织的不同程度纤维化，肌腱袖高信号超过肌腱的半层，邻近滑膜囊及肌筋膜水肿，T2-FS 信号增高；Ⅲ期可见肩峰变尖，骨皮质增厚及骨赘的形成，肱骨结节表面毛糙，关节面下不同程度的囊性改变，肌腱袖不同程度的撕裂，肩峰下、喙突下、三角肌下等滑膜囊的积液；Ⅰ、Ⅱ期SAIS 的骨性结构显示及各项数据的测量，对于指导临床治疗至关重要，往往可以减缓病变发展到Ⅲ期的时间。在SAIS 的发生预测上肩峰倾斜度、肩峰指数及肩峰包被冈上肌投影比值价值更大[9]，肱骨头与肩峰形成的关节（第二肩关节）运动空间越大[10]，摩擦及撞击力度也会相对较小，因此可以在解剖层面上预测SAIS 的可能发生。

综上，SAIS 各病理分期在不同影像学上的表现各异；X 线对于软组织钙化以及骨的增生、表面的磨损等改变能有效评估；CT 对于肌腱和关节构成骨的显示有价值，关节造影虽然可以显示肩袖的撕裂，但属于有创性检查；X线及CT 所显示病变阶段以Ⅱ～Ⅲ期为主，对于早期或预判SAIS 的发生诊断，MRI 检查更具有优越性，在各项影像检查所测得的数据，以MRI 所测得结果更加接近真实的解剖，可以评估发生SAIS 的风险及SAIS 的各期病理的大体表现，为治疗及前期干预提供依据。