MR在肛瘘的应用现状

唐艳云

（桂林医学院附属医院放射科 广西 桂林 541001）

肛瘘是肛门周围软组织的慢性炎症，起源于肛腺并累及肛管直肠周围，由肛周脓肿破溃或手术后形成窦口，病情反复，迁延不愈，手术治疗是主要手段。然而手术处理不彻底极易复发，而且手术中对于肛门括约肌的功能保护也极为重要，因此，准确的瘘口、瘘道的定位是肛瘘手术的基础[1]。传统的检查方法包括指诊法、肛镜法、探针法、注射法、瘘道造影、CT、B超等等，近年来由于磁共振技术的发展，越来越多的医院将磁共振检查作为肛瘘术前必须的检查项目。MR具有多参数成像及软组织分辨率高的特性，对肛瘘瘘口瘘道的显示及其与周围组织的关系显示非常有利，有助于术前肛瘘的分型及手术方案的选择。本文将从肛瘘的临床症状及分型、MR检查的方法、成像序列、信号分析等方面对肛瘘的诊断价值做综述如下。

1 肛瘘的临床症状及分型

1.1 临床症状

据报道，肛瘘在我国的发病率占肛肠疾病的1.67%～3.6%，国外为8%～25%，高发年龄为20～40岁青壮年，男性多于女性，可能与男性皮脂腺分泌旺盛有关[2]。患者常表现为肛周疼痛不适或瘙痒、伴有脓性分泌物、或可见外瘘口，可触诊及结节或条索状硬块。

1.2 分型

Parks’分类：根据Parks解剖学与肛瘘的关系分为表浅瘘或皮下瘘、括约肌间瘘、经括约肌瘘、括约肌上方瘘、括约肌外侧瘘[3]。中华医药学会肛肠疾病诊断标准中根据瘘管与外括约肌的关系及瘘道、瘘口的数量与累及范围分为低位肛瘘及高位肛瘘、单纯性肛瘘与复杂性肛瘘。

2 MR检查

2.1 检查方法

常规检查方法无需特殊准备，患者仰卧位，所用线圈对准耻骨联合。有研究在MR检查中使用直肠球囊双腔导管有助于瘘管、内口、分支的显示，对肛瘘患者高低位的显示显著优于未使用者[4]。也有用自制可调节水囊置于直肠及肛管内，使用后可间接显示肛管直肠环，并分析瘘管于肛管直肠环的关系，确定肛瘘的分型[5]。

线圈的使用一般都以腹部相控振线圈联合脊柱线圈使用，图像清晰，信噪比较高。部分研究者使用直肠内线圈，能数倍提高肛管括约肌群的信噪比，对小的脓肿、窦道及内口的显示较好，内瘘口的检出率可达80%，但是视野有限，可使远处的病灶遗漏，而直肠线圈联合相控阵线圈对简单及复杂性肛瘘术前诊断具有重要的临床价值[6]。

扫描方位国外报道大多采用冠状位扫描为主[7]，但国内普遍都扫描三个方位：垂直肛管的横轴位、平行于肛管的冠状位及矢状位，三个方位结合可以大大提高内口的显示率，周静等在28例内口显示的病例中发现有14例于冠状面显示，10例于横轴面显示，4例于矢状面显示，提出在肛瘘的扫描中应以冠状位及横轴位扫描为主，辅以矢状位扫描对肛瘘的诊断更佳[8]。

肛周脂肪组织较丰富，形态欠规则，频率选择压脂方式对磁场的均匀度及组织形态要求比较高，往往会出现脂肪抑制不均匀的现象，而反转恢复压脂及水脂分离的脂肪抑制方式可以解决此类问题，赵泽华等也报道T2WI脂肪抑制序列或STIR序列显示病变敏感，表现为黑色背景下的高信号[9]。

增强检查是利用钆剂能明显缩短组织的T1时间的原理，提高供血丰富的组织信号强度，增加与周围组织的信号对比度。对比剂的用量一般都是0.2ml/kg，静脉推注后进行图像采集。Semelka等采用MR增强的方法研究肛瘘，认为SE-T1WI增强扫描能使富血供的炎性瘘管边缘增强，明显改善肛瘘及脓肿的显示。也有报道使用动态增强方式结合冠状面扫描可以较好地显示肛瘘病变[10]，报道T1WI动态增强诊断肛瘘，活动性肛瘘的增强峰值时间是30s[11]，而胡道予等在对15例肛瘘患者增强检查时所有病例常规增强均能得到良好的增强效果，认为没有必要采用动态增强方式进行检查[12]。

2.2 检查序列

由于肛瘘疾病解剖的细小及复杂性，目前最常用于肛瘘的检查序列均以高分辨率序列为主，有SE或TSE T1WI、T2WI，T2抑脂序列，T1抑脂梯度回波快速3维序列等。也有报道使用DWI、PD、T2-Space等序列进行检查。对于各种序列在检查中的各有优缺点及作用，有多位学者进行研究报道：

SE-T1WI序列可以显示解剖结构，但对诊断肛瘘帮助不大，因部分病例瘘管和正常解剖结构均是低信号而难以区别[13]。

T2WI-FS序列是较早用于肛瘘诊断的序列[14]，目前已成为常规检查序列，高分辨T2WI能够清晰显示肛瘘内口的位置、窦道及分支管道的走行，朱杏丽等利用三维MIP及VR重建方式显示瘘管与周围组织结构的关系时，认为高分辨率T2WI序列结合三维重建图像对病变的显示立体、直观，对窦道数量的判断准确，提高了微小病变的显示率，但是T2WI序列对非活动性肛瘘或术后瘢痕形成的瘘管显示欠佳[15]。胡道予等在用不同序列成像诊断肛瘘的研究中，发现T1WI脂肪抑制序列增强扫描可使富含血管的内口壁及瘘管壁明显强化，可比T1WI及T2WI脂肪抑制序列发现更多的瘘口、内口、分支和脓腔[16]。

张莲等用PDWI-FS、T2WI-FS及增强T1WI-FS三种序列作比较，发现对于主瘘管(包括脓肿)、瘘管分支及多发小瘘管三种序列均可以准确显示，但增强T1WI-FS序列可以提供更丰富的细节，并且增强T1WI-FS在瘘管于肛门括约肌的关系显示上也可以提供更丰富的细节，还指出PDWI-FS与增强T1WI-FS序列在分型方面要优于T2WI-FS序列[17]。

李秀明报道3D-SPACE-STIR序列冠状位扫描复杂性肛瘘患者内口及瘘管的显示率达89.70%，而常规T1WI轴位显示率只为29.41%[18]。

弥散加权序列（DWI）是检测人体水分子扩散的序列，最早应用于人体大脑，后逐渐应用于人体各个部位，用于鉴别梗死、良恶性肿瘤、炎症性病变等等，也有很多文献报道DWI应用于肛瘘检查时，由于内口边缘及瘘管壁的炎性组织因水分子扩散受限而显示高信号，易于诊断，并且可以降低肛瘘内口的误诊[19]。Yoshizako等[20]应用DWI序列评价经保守治疗后的肛瘘是否有活动性，以此指导下一步的治疗方案。

2.3 信号分析

正常的肛管由黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层和肌层四部分组成，其中肌层由内外括约肌组成。T1WI肛管管壁呈中等信号，不能区分组织学上的各层结构，管腔由于黏膜的存在 呈高信号，肛门内外括约肌借潜在的薄层高信号的脂肪组织相区别，T2WI能很好地区分正常肛管壁的四层结构。肛提肌与肛门外括约肌信号强度与横纹肌相似，呈中等信号。在T2压脂上尤其是STIR压脂方式时肛门括约肌显示更清楚，且内括约肌信号强度高于外括约肌。周围的脂肪组织在T1WI、T2WI上均呈高信号、压脂时呈低信号。

肛瘘属于炎症性疾病，进展复杂，瘘管内含液量多少不一，腔内脓液的成分比例不同，有以变性坏死的脓细胞为主，也有以渗出液为主，管壁以肉芽组织增生为主，肛瘘组织周围可以有炎性渗出。根据病程不同，各序列信号也不尽相同，尤其是DWI序列，当瘘管内脓液黏稠时，扩散明显受限，呈高信号；若脓腔黏稠度较低，扩散受限稍低时呈稍高信号；而以肉芽组织增生为主的管壁呈稍高信号。T1WI-FS增强时，内口常为类圆形强化灶，瘘管呈双轨样或条索样明显强化高信号，周围渗出不强化。T2WIFS内口为类圆形或点状液性高信号，瘘管为条状液性高信号，周围渗出也为高信号，但较瘘管信号略低，边缘不清[21]。

总之，肛瘘的术前MR检查可以为手术医生提供大量直观的信息，有助于肛瘘的分型，如何更清楚地显示病变与周围组织的关系，提高检查的准确性，是我们MR追求的目标，像胡道予等在文中报道的利用增强前后3D-FLASH序列做图像减影，使肛瘘瘘管系统的强化信号得到提高，这也是提高检出率的一个好办法，至于能否往瘘道内注入造影剂，以显示窦道的走行这方面的文章还未见报道，或许将来可以多加研究。