不同微创手术方法治疗肾盏憩室结石的临床效果比较

蔡智仁　黄长青　朱陈辉　高绍青

[摘要]目的 比较不同微创手术方法治疗肾盏憩室结石的临床效果。方法 选取2014年1月～2018年9月我院收治的50例肾盏憩室结石患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为A组（25例）与B组（25例）。A组患者采用B超定位下经皮肾镜钬激光碎石术的手术方法治疗，B组患者采用斜仰截石位输尿管软镜联合B超定位下钬激光碎石术的手术方法治疗。比较两组患者的手术时间、视觉模拟量表（VAS）评分、术中出血量、术后住院时间、1及3个月结石清除率、输血率、术后止痛药物使用率、术后并发症总发生率及总满意度。结果 两组患者的手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;B组患者的VAS评分显著低于A组，术中出血量明显少于A组，术后住院时间明显短于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者1、3个月的结石清除率及输血率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;B组患者的术后止痛药物使用率及术后并发症总发生率均低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。B组患者的总满意度为96%，高于A组的68%，差异有统计学意義（P<0.05）。结论 斜仰截石位输尿管软镜联合B超定位下钬激光碎石术治疗肾盏憩室结石是一种安全、有效的微创手术方法，其不仅可以精准定位和实时监测，降低术后并发症发生率，而且还具有远期结石清除率高、术后恢复快和临床疗效好的特点，值得临床上推广和应用。

[关键词]肾盏憩室结石;输尿管软镜联合B超定位手术;B超定位下经皮肾镜手术;钬激光;斜仰截石位

[中图分类号] R699.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）10（a）-0015-05

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of different minimally invasive surgical methods in the treatment of calyceal diverticular calculi. Methods A total of 50 patients with calyceal diverticular calculi admitted to our hospital from January 2014 to September 2018 were selected as study subjects. They were divided into group A （25 cases） and group B （25 cases） according to the random number table method. Patients in group A were treated with percutaneous nephrolithotomy and holmium laser lithotripsy with B-ultrasound guidance， and patients in group B were treated with oblique lithotomy position flexible ureteroscopy combined with B-ultrasound guidance holmium laser lithotripsy. The operation time， visual analogue scale （VAS） score， intraoperative blood loss， postoperative hospital stay， calculus removal rate at 1， 3 months， blood transfusion rate， postoperative analgesic drug use rate， total incidence rate of postoperative complications and total satisfaction were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the operation time between the two groups （P>0.05）. The VAS score of patients in group B was significantly lower than that in group A， the intraoperative blood loss was significantly less than that in group A， and the postoperative hospital stay was significantly shorter than that in group A， with statistically significant differences （P<0.05）. There were no significant differences in the calculus removal rates at 1， 3 months between the two groups （P>0.05）. The postoperative analgesic drug use rate and the total incidence rate of postoperative complications in group B were lower than those in group A， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total satisfaction of patients in group B was 96%， which was higher than that in group A accounting for 68%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The oblique lithotomy position flexible ureteroscopy combined with B-ultrasound guidance holmium laser lithotripsy is a safe and effective minimally invasive surgical method. It can not only accurately locate and monitor in real time， and reduce the incidence rate of postoperative complications， but also has the characteristics of high long-term calculus removal rate， rapid postoperative recovery and good clinical efficacy， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Calyceal diverticular calculi; Flexible ureteroscopy combined with B-ultrasound guidance surgery; Percutaneous nephrolithotomy with B-ultrasound guidance; Holmium laser; Oblique lithotomy position

肾盏憩室结石是肾盏憩室内尿液滞留和代谢异常所致，绝大多数的肾盏憩室结石患者无临床相关症状，但有国外学者研究发现[1-2]，9.5%～50.0%的肾盏憩室结石患者可出现腰痛、血尿和反复泌尿系感染，甚至会损害周围肾实质组织。肾盏憩室结石患者若无临床症状，则无需处理，但当患者出现相关的临床症状，如腰痛、血尿等，則需要行手术进行干预治疗。外科手术治疗肾盏憩室结石的目的是清除肾盏憩室内的结石和扩大肾盏憩室狭窄的颈部，因为肾盏憩室狭窄颈部的处理可以有效地避免肾盏憩室结石的复发。另外，肾盏憩室定位的正确与否，对节省手术时间和提高手术的成功率至关重要。目前关于肾盏憩室结石的最佳微创手术处理方法仍有争议[3]。本研究旨在探讨不同微创手术方法治疗肾盏憩室结石的临床效果，以期为临床治疗肾盏憩室结石提供一种更加安全、有效的手术方法，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年1月～2018年9月我院收治的50例肾盏憩室结石患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为A组（25例）与B组（25例）。A组中，男17例，女8例;年龄32～70岁，平均（48.48±11.10）岁;结石直径1.1～1.9 cm，平均（1.62±0.22）cm;肾上盏憩室结石5例，肾中盏憩室11例，肾下盏憩室结石9例。B组中，男15例，女10例;年龄28～71岁，平均（49.12±11.54）岁;结石直径1.2～1.9 cm，平均（1.69±0.15）cm;肾上盏憩室结石4例，肾中盏憩室结石10例，肾下盏憩室结石11例。两组患者的性别、年龄、结石直径、疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已获得我院医学伦理委员会批准及认可，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：①所有患者均有腰痛、肉眼血尿或反复泌尿系感染的病史;②两组患者的手术均由同一手术团队完成;③所有患者术前均行B超、静脉肾盂造影（IVP）或CT诊断为肾盏憩室结石;④术中探查患侧输尿管无狭窄;⑤肾盏憩室结石直径<2 cm;⑥术前泌尿系感染已得到良好的控制或已治愈。

排除标准：①伴有尿道狭窄、输尿管狭窄者;②术前伴有其他重大疾病者：如脑梗死、严重凝血功能障碍、心力衰竭、严重脑血管疾病、凝血功能障碍、呼吸系统疾病等;③患侧合并有肾肿瘤;④慢性肾衰竭（尿毒症期）患者。

1.2方法

A组患者采用B超定位下经皮肾镜钬激光碎石取石术的手术方法。硬膜外麻醉成功后，先取截石位，输尿管硬镜下患侧输尿管置入F5输尿管导管，退镜，留置导尿管，并将输尿管导管与导尿管固定一起。进而改取俯卧位，垫高患侧腰部，于腋后线与肩胛下角线之间的区域，在B超定位下，选择第11肋间或12肋下寻找目标肾盏进行穿刺，经先前留置的输尿管导管注入生理盐水至肾脏内，确认穿刺成功后，置入斑马导丝，在导丝的引导下予以筋膜扩张器逐一扩张，建立F16或F18经皮肾镜取石通道，经通道进入肾盏内，找到结石后予以200 μm钬激光将结石粉碎，予以水冲出或钳出碎石，进一步予以钬激光切开肾盏憩室盏颈狭窄处，检查肾盏无结石残留，留置一条F5双J管，下达膀胱，上达肾盂，并留置一F16肾造瘘管，术毕。

B组患者采用斜仰截石位输尿管软镜联合B超定位下钬激光碎石术的手术方法。患者术前均留置患侧一条F5输尿管双J管一条，扩张患侧输尿管2周后，再行斜仰截石位输尿管软镜联合B超定位下钬激光碎石术;气管插管全麻成功后，患者取斜仰截石位，输尿管硬镜经尿道进镜入膀胱内，拔除2周前留置的患侧输尿管双J管，进一步在斑马导丝的引导下探查患侧输尿管全程，若输尿管无狭窄，则进一步行输尿管软镜手术，在斑马导丝的引导下，置入输尿管软镜输送鞘，使其前端到达肾盂输尿管交界处，直视下将输尿管软镜经输送鞘进入肾盂处，并在B超的定位下找到目标肾盏，予以200 μm钬激光采用低能量高频率的方法将肾盏憩室盏颈开口处切开，直至输尿管软镜能顺利进入肾盏憩室内找到结石，采用200 μm钬激光低能量高频率的方法将结石粉末化，并以人工控制的方法注入生理盐水灌洗液将粉末化碎石冲出肾盏憩室，留置患侧输尿管F5双J管1条和导尿管，术毕。

1.3观察指标及评价标准

①比较两组患者的手术时间、视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分、术中出血量、术后住院时间。VAS评分用于疼痛的评估，基本的方法是使用一条长约10 cm的游动标尺，有可滑动的游标，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。临床测试时患者面对无刻度的一面，将游标放在当时最能代表疼痛程度的部位，医师根据患者标出的位置为其评出分数[4]。②比较两组患者的输血率、总满意度、术后止痛药物使用率和术后并发症（出血、感染、尿外渗）总发生率。患者满意度采用自拟问卷，设定为非常满意、满意和不满意共三种评价标准。总满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。③比较两组患者1、3个月时的结石清除率，术后1个月和3个月时通过复查腹部平片（KUB）或B超，必要时行腹部CT平扫检查，以评估结石清除率;若术侧未见有结石残留或术侧尿路内残留结石<4 mm，则定义为结石清除，若术侧尿路内残留结石≥4 mm，则定义为结石残留[5]。

1.4统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者临床相关指标的比较

两组患者的手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;B组患者的VAS评分显著低于A组，术中出血量明显少于A组，术后住院时间明显短于A组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者1、3个月结石清除率、输血率、术后止痛药物使用率及术后并发症总发生率的比较

两组患者1、3个月的结石清除率及输血率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;B组患者的術后止痛药物使用率及术后并发症总发生率均低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者总满意度的比较

B组患者的总满意度为96%，高于A组的68%，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

肾盏憩室是肾实质内覆盖移行上皮细胞的囊腔，囊腔内充盈着尿液，尿液可通过狭窄的憩室颈部与肾盂或肾盏相通，憩室无分泌功能，但尿液可反流入憩室内，可形成结石[6]。但肾盏憩室并不常见，其在排泄性尿路造影中，发病率为0.21%～0.45%，肾盏憩室内形成结石的发生率为10%～50%，当肾盏憩室结石引起疼痛、感染、血尿等临床症状时，则需行外科手术进行干预处理[7]。

随着科学技术的迅速发展，微创手术目前已取代传统开放手术成为新时代的主流。但目前治疗肾盏憩室结石的微创手术方式均有各自的缺点，如体外冲击波碎石术的主要缺点是碎石难以从狭窄并呈漏斗状的肾盏憩室颈部排出，结石的清除率低，为4%～20%，且不能同时处理肾盏憩室[8];输尿管镜碎石术主要应用于肾上盏和肾中盏小的憩室结石，但其对肾盏憩室开口的定位和进入憩室内碎石是相当困难的[9];而腹腔镜手术主要应用于完全闭塞型肾盏憩室结石，因其能完全关闭憩室颈部、结石清除率高和憩室复发率极低的优点，可以作为体外冲击波碎石术和经皮肾镜碎石术等治疗肾盏憩室结石失败后首选的替代方法，但也有其不足方面，如手术时间长、术中出血和术后尿漏及感染等[10-11]。另外，经皮肾镜碎石术具有结石清除率较高的特点，但该术式可能会带来严重的手术并发症，如严重出血、周围脏器损伤、败血症，甚至死亡[12-13]。对于肾盏憩室结石的外科手术治疗方法，输尿管软镜是一种较好的选择，其具有创伤小、恢复快，手术并发症少等优点，优于体外冲击波碎石、腹腔镜手术和经皮肾镜[14]，但其最大的难点在于定位憩室，因为部分肾盏憩室的颈部狭窄且隐蔽，特别是对肾下盏憩室结石的处理[15]。因此，探讨一种更加安全、有效的手术方法是亟需解决的技术难题，同时也对泌尿外科医生的临床实践与探索提出了更大的挑战。

本研究对不同微创手术方法治疗肾盏憩室结石的临床效果进行比较分析，探讨其临床应用价值，旨在为临床上治疗肾盏憩室结石提供一种更加安全、有效的手术方法。目前，钬激光已被用于治疗各种泌尿系疾病，如前列腺钬激光剜除术等，因其有独特的凝结和切割功能，钬激光可以对肾盏憩室狭窄颈部进行切开或电灼，并能对肾盏憩室内结石进行碎石治疗[16];另外，钬激光内切开具有副损伤小和止血好的优点，切割的创面瘢痕小和止血效果好，创面经过吸收、修复和上皮化后不容易再次出现狭窄[17]。依据钬激光这些优点，本研究B组术中利用了B超的定位功能及实时监测，在B超的定位下能快速到达目标肾盏憩室，并能监测到钬激光切开肾盏憩室狭窄颈部时可见有烟雾状的改变，避免了因切割时方向的迷失而致术中大出血的发生，提高手术的安全性，降低了术后输血率;而且由于采用了斜仰截石位，减少了术中对体位的调整，节省了手术时间。并且本研究B组输尿管软镜是经泌尿系自然通道到达目标肾盏憩室，并结合钬激光的切割和凝固止血功能，B组的术中出血量明显少于A组（P<0.05），疼痛轻，术后无需使用止痛药物，避免止痛药物带来的副作用，患者术后康复较快，术后的住院时间也缩短，同时也提高了患者的满意度。

此外，为提高输尿管软镜碎石后的结石碎片能够尽快地排出泌尿系统和预防肾盏憩室结石的复发，本研究根据术中结石的硬度采用低能量（0.8～1.5 J）和高频率（15～30 Hz）的参数设置使用200 μm钬激光进行碎石，将结石“粉末化”，即使结石碎片≤2 mm[18-19]，结石粉末化后，进一步使用生理盐水灌洗液将肾盏憩室内粉末化的碎石全部冲出，减少碎石与钬激光切开的肾盏憩室颈部创面粘连的机率，有利于碎石后期排出肾脏，提高结石清除率和预防憩室结石的复发。本研究中B组通过钬激光对肾盏憩室狭窄颈部进行切开，也采用低能量高频率的方法，即设置激光参数为（1.2～1.5）J/（10～15）Hz，术中出血较少，止血效果也较理想[17，20-23]，能充分保证钬激光内切开扩大肾盏憩室狭窄颈部过程的视野清晰，以输尿管软镜镜体顺利进出肾盏憩室为标准，并结合B超的实时监测下充分扩大肾盏憩室颈部，避免钬激光切开过深致大出血，由于对肾盏憩室狭窄颈部切开的大小适可及将结石全部粉末化，本研究两组患者1个月及3个月时结石清除率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提高了输尿管软镜碎石的成功率和手术的安全性。另外，为减少输尿管软镜因术中的高灌注致肾盂内压力过高而致术后出现严重的感染、尿外渗等并发症，本研究B组由手术助手采用手工注入生理盐水冲洗液保持操作视野的清晰，能有效降低术中肾盂内的压力，从而减少术后并发症的发生，术后患者均未出现感染、尿外渗的情况，同时也提高了输尿管软镜碎石术的安全性和临床疗效，得到了广大患者的青睐。

综上所述，斜仰截石位输尿管软镜联合B超定位下钬激光碎石术治疗肾盏憩室结石是一种安全、有效的微创手术方法，其不仅可以精准定位和实时监测，降低手术并发症发生率，而且还具有远期结石清除率高、术后恢复快和临床疗效好的特点，值得临床推广和应用。

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（收稿日期：2019-02-12  本文编辑：任秀兰）