加速康复外科对腹腔镜胆总管切开取石术患者炎症和应激反应的影响

廖南生，张 艳，王荣国，林 峰

腹腔镜胆总管切开取石术在胆道外科得到广泛的运用，由于其创伤小，对机体干扰小等优点，已被患者和医务工作者所接受。围手术期的治疗是患者术后恢复的重要环节，往往对患者术后恢复和并发症等方面具有重要影响，传统的围手术期治疗往往需要较长的禁食时间和术后补液时间，对术后患者的恢复造成一定的影响。随着医疗水平的发展，人民对生物医学模式的进一步认识，加速康复外科（ERAS）是一种符合现代生物医学模式的多学科综合治疗的手段，采取多种手段和治疗措施缩短康复时间，改善患者的预后，受到医学界的广泛关注[1]，现已经成功运用于胆囊切除术，宫颈癌手术和结肠癌根治术等围手术期的治疗[2-4]，而在胆总管结石的治疗中，已经有零星报道，系统性研究仍较少。本组研究通过对我院腹腔镜胆总管切开取石的患者，采取ERAS治疗取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月—2018年12月在我院诊治胆总管结石的患者90例，按照随机数字的方法将患者分为观察组和对照组，每组各45例。其中观察组男26例，女19例；平均年龄（45.15±6.49）（30～59）岁，体重指数（BMI）（22.56±2.46） kg/m2，胆总管合并胆囊结石39例，单纯胆总管结石6例，手术时间（1.56±1.15） h；对照组男24例，女21例；平均年龄（45.73±7.18）（30～59）岁，BMI（23.15±3.43） kg/m2，胆总管合并胆囊结石36例，单纯胆总管结石9例，手术时间（1.46±1.38） h。均知情同意，经医院伦理委员会审核通过。纳入标准：所有患者均行CT和MRI检查证实胆囊结石和胆总管结石，单个胆总管结石不超过1.5 cm[5]，肝内胆管出现不同程度的扩展，胆总管直径1～2 cm；血清胆红素和转氨酶出现轻度和中度升高。排除标准：胆总管结石超过1.5 cm，出现Mirizzi综合征；肝内胆管结石需要肝叶切除者及有症状的肝内胆管结石；严重的心肝肾等重要脏器出现功能损害者；术中腹腔镜中转手术者；合并高血压，冠心病和糖尿病。两组在年龄，性别，BMI，手术时间等一般资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组均行腹腔胆总管切开取石+T管引流（合并胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术），对照组予以传统的围手术期治疗，观察组予以ERAS理念下的围手术期治疗。传统围手术期准备：术前1天22:00开始禁食、禁止饮水；术中常规补液；术后予以镇痛泵予以镇痛，术后禁水禁食，等肛门排气后予以流质饮食，禁食期间予以补充能量和维生素，液体维持在2000 mL以上，生化常规正常后予以停止补液。鼓励患者早期下床活动，按照患者自愿进行活动。ERAS围手术期准备：术前2 h进12.5%的葡萄糖400 mL；术中措施：手术前半小时将手术室温度调到25～28 ℃，手术中室温保持35～37 ℃；术中限制补液控制在1500 mL以下。术后予以镇痛泵持续镇痛，术后4 h开始少量饮水，术后12 h开始进流质饮食，24 h后恢复正常饮食，术后当天的床上活动，术后12 h下床活动。术后5天开始抬高T管，如果没有明显恶心呕吐等不适，在抬管1～2天后开始夹闭T管。

1.2.2 腹腔镜胆总管切开取石+T管引流术 患者采用三孔或者四孔法对患者实施手术，先解剖出三管关系，夹闭胆囊动脉，在胆囊管汇入胆总管处予以解剖，并在胆总管前壁予以切开，发现结石，使用取石网篮配合气压弹道碎石后，胆道镜下将结石取尽后，放置T管从右侧主操作孔引出。

1.2.3 血清标本的采集和指标检测 术后第1天和术后第4天抽取空腹肘静脉血，放置在冰箱-80℃待检测。白细胞（WBC），谷丙转氨酶（ALT），直接胆红素（DBil），白蛋白，前白蛋白和转铁蛋白采用自动生化仪予以检测。高敏C反应蛋白（hs-CRP），白介素（IL）-6，肿瘤坏死因子（TNF）-α，肾素（PRA），血管紧张素-2（ANG-2）和醛固酮（ALD）采用酶联免疫吸附法进行检测，试剂盒采用上海基免实业有限公司，按照使用说明书进行操作，其主要步骤：将生物素标记二抗和酶标试剂加入标准品和样品，反应60 min，温度37 ℃。然后洗板后，再加入显色液AB反应10 min，反应温度37 ℃；然后再加入终止液，在15 min内检测吸收密度值；通过Elecsys软件定标曲线计算出hs-CRP、IL-6、TNF-α、PRA、ANG-2和ALD水平。

1.2.5 观察指标 观察两组术后临床指标变化，比较两组术后第1天和术后第4天血清WBC、ALT、DBil、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、hs-CRP、IL-6、TNF-α、PRA、ANG-2和ALD水平。

1.3 统计学分析 所有的数据输入到Excel表，采用SPSS15.0软件表进行统计分析。正态资料的计量资料采用均数±标准差表示，各组术后第4天与术后第1天比较采用配对t检验，术后第1天或者术后第4天的观察组和对照组比较采用t检验。计数资料采用率表示，两组率的比较采用卡方检验。检验水准α=0.05，P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后临床指标的比较 观察组的首次下床时间，肛门排气时间，开始进食时间，输液时间，夹闭T管时间和住院时间明显短于对照组（P＜0.01），见表1。

表1 两组临床指标的比较

2.2 两组术后WBC，ALT和DBil水平的变化比较 术后第1天患者血清WBC，ALT和DBil水平差异无统计学意义（P＞0.05），术后第4天较术后第1天明显降低（P＜0.01），而术后第4天相应指标观察组明显低于对照组（P＜0.01），见表2。

表2 两组术后WBC、ALT和DBil水平的比较

2.3 两组术后白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白水平的比较 两组术后第1天白蛋白，前白蛋白和转铁蛋白水平差异无统计学意义（P＞0.05），两组术后第4天较术后第1天明显升高（P＜0.01），而术后第4天相应指标观察组明显高于对照组（P＜0.01），见表3。

2.4 两组术后hs-CRP、IL-6和TNF-α水平的变化 两组术后第1天的hs-CRP、IL-6和TNF-α水平差异无统计学意义（P＞0.05），术后第4天较术后第1天明显降低（P＜0.01），而术后第4天相应指标观察组明显低于对照组（P＜0.01），见表4。

2.5 两组术后PRA、ANG-2和ALD水平的变化 两组术后第1天患者血清PRA、ANG-2和ALD水平差异无统计学意义（P＞0.05），术后第4天两组均较术后第1天明显降低（P＜0.01），而术后第4天相应指标观察组明显低于对照组（P＜0.01），见表5。

表3 两组术后白蛋白，前白蛋白和转铁蛋白水平的比较

表4 两组术后hs-CRP，IL-6和TNF-α水平的变化

表5 两组术后PRA，ANG-2和ALD水平的变化

3 讨论

本组研究发现观察组的首次下床时、肛门排气时间、开始进食时间、输液时间、夹闭T管时间和住院时间明显短于对照组，说明ERAS能够促进患者肠道功能恢复和缩短住院时间。患者术前2 h摄入12.5%的葡萄糖400 mL，能够刺激机体的胰岛素增加，降低术后对胰岛素的抵抗，同时能够减少患者术中和术后结肠胀气，促进肠道功能恢复[6]。在ERAS的理念中，术中传统的输液增加患者围手术期患者体重的增加，术中减少患者液体的输入能够缩短患者的住院时间和减少患者术后的应激反应，而术中和术后应激水平的增加，导致神经内分泌系统的激活，代谢需求增加，导致术后器官功能障碍[7]。ERAS理念指导下对胆总管结石术后进行干预，与对照组比较降低胆总管结石手术患者WBC、ALT和DBil水平，提高白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白水平更加明显。现已知机体感染后，WBC升高，是反映炎症严重程度的传统指标，也是反映炎症控制程度的指标。ALT主要分布在肝脏细胞的细胞浆中，当肝脏细胞破坏时，ALT会出现升高，升高程度与肝脏受损程度一致。DBil是反映肝脏排泄功能的指标，当胆道发生梗阻时，胆汁不能顺利排泄，发生梗阻性黄疸，并且以DBil升高为主，是反映胆道梗阻程度的指标。白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白是在肝脏中合成，当出现胆道梗阻时，肝脏的合成功能受损，出现明显下降，是反映肝脏储备功能和免疫功能的指标。说明ERAS能够促进机体肝功能恢复，促进肝脏细胞损伤修复，恢复肝脏的分泌功能和储备功能，降低机体的炎症水平[8]。ERAS能够促进腹腔镜胆总管切开取石术患者恢复，可能有以下几个方面有关[9-11]：患者入院后进行的健康宣教，使患者更加能够了解手术过程和康复影响因素，降低患者心理应激反应，提高患者的依从性，促进患者康复；术前2 h口服高浓度的葡萄糖能够补充患者的能量防止低血糖的发生；手术当中保持手术室温度，为患者伤口愈合和促进胃肠道蠕动创造良好条件；术后早期开放饮食，通过食物神经反射，促进胃肠蠕动，促进机体对营养物质吸收和合成；早期进行抬高T管和夹闭T管，促进胆红素的肠肝循环，降低机体的胆红素。

围手术期的应激反应主要由两个方面组成：手术区域的损伤和创伤引起的炎症反应释放的炎症介质，导致神经冲动传入到中枢后，引起肾素-血管紧张素-醛固酮轴的兴奋，引起神经活性增强和各种应激激素的释放；同时可以激活单核-巨噬细胞系统引起炎症介质的大量释放。本组研究发现两组术后第4天的血清hs-CRP，IL-6和TNF-α水平较术后第1天明显降低，而术后第4天观察组相应指标明显高于对照组。C反应蛋白是肝脏合成的重要急性炎症反应蛋白，hs-CRP是CRP高敏反应蛋白，主要反映机体的炎症程度和应激水平的重要指标，一般在机体收到应激反应后48～49 h出现明显升高，是反映机体应激反应严重程度的重要指标[12]。但机体受到感染，创伤和手术时，其水平的高低与手术创伤程度呈正相关，作为病理损害程度和应激反应的灵敏指标[13]。本组采用ERAS在围手术期治疗后，能够明显降低机体hs-CRP水平，说明ERAS能够促进创伤修复。IL-6是多种细胞产生的一类细胞因子，在中枢系统主要由神经元、神经胶质细胞产生，可以通过肾素-血管紧张素-醛固酮轴的作用，促进小丘脑释放促肾上腺皮质激素释放激素[14]。在体外实验证实IL-6能够引起剂量依赖性的血浆皮质醇浓度的升高，应激反应能够促进外源性IL-6进一步激活肾素-血管紧张素-醛固酮轴，导致应激激素的进一步释放[15]。本组研究通过ERAS干预腹腔镜胆总管结石切口取石后，能够明显降低机体血清IL-6，说明ERAS能够明显降低机体的炎症和应激反应。TNF-α是常见的炎症细胞因子，对肿瘤细胞具有杀伤作用，低水平的TNF-α具有促进血管形成，调节炎症反应的功能[16]。在应激反应的研究中发现手术，创伤和炎症介质可以导致交感神经介质和花生四烯酸物质的释放，其浓度的高低反映机体的创伤程度和应激程度。本组研究证实通过ERAS干预后对腹腔镜胆总管切开取石能够明显降低机体TNF-α水平，说明ERAS能够降低术后患者应激反应和炎症介质的释放[17]。本组研究发现ERAS干预治疗腹腔镜胆总管切开取石患者后，能够明显降低PRA、ANG-2和ALD水平，说明手术创伤能够导致肾素-血管紧张素-醛固酮轴的兴奋，而采取ERAS干预后，能够明显降低PRA、ANG-2和ALD激素水平，说明ERAS能够缓解机体的过度应激反应，从而达到早期康复的作用。