阴部神经阻滞联合自控静脉镇痛在盆底重建术后镇痛中的应用*

王 莹 严 虹△ 吴若岚 陈璟莉 陈 丽 孟 杰 刘 成

（1华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院麻醉科，武汉 430060；2华中科技大学同济医学院附属湖北肿瘤医院麻醉科，武汉 430060；3武汉科技大学附属孝感医院（孝感市中心医院）麻醉科，孝感 432000；4武汉大学人民医院妇II科，武汉 430060）

妇科盆底重建手术是治疗盆底器官脱垂的常见术式，通常经阴道手术径路完成。由于女性会阴及阴道壁神经末梢极为丰富，术后疼痛发生率高，常表现为盆底、会阴及肛周坠胀痛，程度剧烈，严重时可影响术后排尿、排便及下床活动，不利于术后快速康复。当前，盆底重建术后多采用传统的自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)或自控硬膜外阻滞镇痛(patient controlled epidural analgesia,PCEA)[1]，PCIA镇痛效果不尽理想，PCEA镇痛效果相对较好，但存在神经损伤及感染风险，且不利于术后管理。阴部神经阻滞(pudendal nerve block,PNB)是一种多于顺产时会阴侧切[2,3]及痔疮手术[4,5]的局部镇痛技术，具有麻醉效果好、镇痛时间长、操作简单、便于管理等特点。PNB与术后镇痛相关的研究报道主要集中于痔疮切除[4,5]及阴道分娩会阴侧切[2,6]等领域，截至目前仅能检索到1篇PNB与盆底重建术后镇痛相关的外文文献[7]，国内尚无相关研究报道。本项研究旨在探讨PNB在盆底重建术后镇痛中的应用效果，从而为临床决策提供参考依据，具有一定的创新性和临床应用价值。

方 法

1.一般资料

本研究得到华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院伦理委员会的审批，并遵照赫尔辛基宣言与所有研究对象签署知情同意书。本研究遵循随机对照临床实验的设计原则，对2015年12月至2017年12月在华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院、武汉大学人民医院、华中科技大学同济医学院附属湖北肿瘤医院、武汉科技大学附属孝感医院等4所三级甲等医院接受妇科盆底重建术的160例女性病人进行按照随机数字表法随机分组，对照组（CON组）给予自控静脉镇痛，实验组（PNB组）给予双侧阴部神经阻滞联合自控静脉镇痛，每组80例。并给予相应的术后镇痛方案（见表1），比较术后镇痛效果及不良反应。

纳入标准：研究对象均为择期在全麻下行盆底重建术的盆底器官脱垂病人，ASA分级I-II级，具体术式包括：聚丙烯网片植入盆底重建术、腹腔镜下子宫切除+ Y网骶骨固定术、经阴道子宫切除+阴道壁（前/后）修补术。

排除标准：有下列情况之一者排除入组：①因慢性疼痛且长期使用止痛药；②毒品接触史；③恶性肿瘤；④严重心、肺、肝、肾功能损害；⑤认知功能障碍或严重的视力、听力或语言交流障碍；⑥严重睡眠障碍；⑦术后并发感染、转入ICU者从研究中剔除。

2.方法

所有病人入室后常规监测心电图(ECG)、无创动脉血压(NBP)、动脉血氧饱和度(SpO2)、脑电双频指数(BIS)。

麻醉诱导：静脉注射舒芬太尼2～5 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg和顺式阿曲库铵0.2～0.3 mg/kg诱导，气管插管后行机械通气，潮气量5～10 ml/kg，通气频率12～15次/分，维持PETC0230～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

麻醉维持：靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼，血药浓度分别维持在2～5 μg/ml和2.6 ng/ml，间断静脉注射顺式阿曲库铵维持肌松。血压维持在基础值的70%～130%。

表1 分组情况及镇痛方案[8]Table1 Groups and postoperative analgesia administration [8]

阴部神经阻滞：各中心均由指定接受统一培训的妇科医生实施操作，遵循既定的穿刺操作流程：采用经会阴途径穿刺，将单手中指及示指伸入阴道，沿坐骨结节内下缘上方约3～4 cm水平垂直进针，深度约2.5～3 cm，抽吸确认无回血后，注射0.2%罗哌卡因（耐乐品/ Naropin，PS08369，AstraZeneca AB）15 ml（两侧共30 ml）进行局部浸润阻滞[8,9]。操作结束后以探针刺激会阴体皮肤，痛感消失则判定为阻滞成功。

术后镇痛：参照专家共识[8]，手术结束前10 min停止麻醉用药，开始术后镇痛，各组术后镇痛方案见表1。CON组：手术结束前10 min停止麻醉用药，直接连接自控静脉镇痛泵(PCIA)， PNB组：在手术结束前10 min，由各中心指定的已接受统一培训并考核合格的妇科医师完成双侧阴部神经阻滞，评价阻滞成功后连接PCIA。在静脉自控镇痛效果不满意且VAS≥4时，应病人要求由妇科医师酌情给予地佐辛注射液（江苏扬子江药业，批号14081541，1ml:5mg）5mg肌注进行补救镇痛[10]。

PCIA用药方案设定：术后予以舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，1 ml:50 μg）2 μg/kg，盐酸右美托咪定注射液（江苏恒瑞，国药准字 H20090248，2 ml:200 μg）2 μg/kg，用生理盐水稀释至100 ml。背景输注速度为2 ml/h，单次追加剂量为每次0.5 ml，锁定时间为15 min。

3.观察指标及数据采集

术前访视病人，记录病人年龄、体质指数(BMI)、术前ASA分级等基础资料。视觉模拟(visual analogue scale,VAS)评分：0分为无痛；1～3 分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛）。Ramsay镇静评分：1分为烦躁、不安静；2分为安静合作；3分为嗜睡；4 分为嗜睡状态、可唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分为深睡状态、不可唤醒。2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。舒适度评分(bruggrmann comfort scale,BCS)：0分为持续疼痛；1分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时严重疼痛；2分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分为深呼吸时无痛；4分为深呼吸或咳嗽时均无痛[8]。

记录术后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h各时间点VAS、Ramsay评分和BCS，记录补救镇痛次数、术后镇痛满意率，以及恶心、呕吐、瘙痒、呼吸抑制（呼吸频率≤10次/分或吸氧状态下SpO2≤94%）、心动过缓（HR＜60次/分）不良反应发生情况，所有观察指标均由接受过统一培训的参与人员评估并记录。

4.统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件分析数据，计量资料行正态性和方差齐性检验，正态性分布数据用以均数±标准差(±SD)，计数资料以例数（百分比）表示。两组间计量资料比较采用成组t检验或Mann-Whitney U检验，计数资料比较采用2检验或Fisher精确法计算确切概率。多组间差异检测采用单因素方差分析，组间多重比较采用Bonferroni检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

结 果

1.一般资料比较

比较一般资料分布情况，两组病人在平均年龄、体质指数、ASA分级、手术时间、拔管时间等指标上无显著性差异（见表2）。

2.术后镇痛及镇静效果比较

两组病人术后镇痛、镇静及舒适度评分情况见表3。在静息状态下，术后6 h、12 h时实验组VAS显著低于对照组(P＜0.05)。比较活动时VAS，在术后2 h、6 h、12 h时实验组VAS显著低于C组(P＜0.05)。在各个时间点，两组Ramsay镇静评分均无显著性差异(P＞ 0.05)。比较两组BCS舒适度评分，在术后6 h、12 h及24 h时实验组BCS舒适度评分显著高于C组(P＜0.05)。

3.比较术后不同时段内两组补救镇痛频次及镇痛满意度

结果显示（见表4）：在术后2～6 h、6～12 h、12～24 h三个时段内，实验组累计补救镇痛频次显著低于对照组(P＜0.05)，而在术后0～2 h、24～48 h时段内两组间无显著性差异。 在术后24 h内，随着时间推移两组术后镇痛满意度均呈下降趋势；其中在术后0～2 h、2～6 h、6～12 h三个时段内，实验组镇痛满意度显著高于对照组(P＜0.05)；至术后24～48 h时段内实验组镇痛满意度仍略高于对照组，但组间差异无统计学意义。

4.术后镇痛相关不良反应

比较两组术后48 h内不良反应发生率（见表5），在恶心、呕吐发生率方面实验组均显著低于对照组(P＜0.05)；在头晕、呼吸抑制及心动过缓发生率方面两组稍有差异，无统计学意义(P＞ 0.05)。

表2 两组研究对象一般资料比较(n=80,±SD)Table2 Comparison of demographic characteristics and general data (n=80,±SD)

表2 两组研究对象一般资料比较(n=80,±SD)Table2 Comparison of demographic characteristics and general data (n=80,±SD)

CON组CON group PNB组PNB group t/images/BZ_19_319_1613_351_1650.png2 P年龄（岁）Age (y) 55.3±3.7 56.1±4.1 1.296 0.197体质指数Body mass index (BMI) 23.2±2.3 23.6±2.7 1.009 0.315 ASA I/II (n) 11/49 18/42 2.228 0.136手术时间(min)Operation time 110.5±19.3 108.9±15.6 0.577 0.565拔管时间(min)Extubation time 24.8±5.6 23.3±4.5 1.527 0.129

表3 两组病人术后不同时间点VAS、Ramsay及BCS评分比较(n=80,±SD)Table3 Comparison of VAS,Ramsay,and BCS scores at each time point after surgery (n=80,±SD)

表3 两组病人术后不同时间点VAS、Ramsay及BCS评分比较(n=80,±SD)Table3 Comparison of VAS,Ramsay,and BCS scores at each time point after surgery (n=80,±SD)

*P＜0.05，在同一时间点，与CON组比较；*P＜0.05,at the same time point,compared with the CON group.

术后Postperation 2 h 6 h 12 h 24 h 48 h静息时VAS Rest VAS组别Group CON 2.2±0.6 2.9±0.7 4.2±0.7 4.3±0.8 4.1±0.7 PNB 1.2±0.4* 2.3±0.4* 3.0±0.5* 4.1±0.6 4.1±0.6 Ramsay CON 2.7±0.6 2.6±0.5 2.4±0.6 2.3±0.5 2.3±0.4 PNB 2.6±0.7 2.5±0.7 2.3±0.5 2.2±0.4 2.2±0.4 BCS CON 3.7±0.6 3.0±0.5 2.5±0.4 1.9±0.6 1.7±0.6 PNB 3.8±0.6 3.6±0.5* 3.2±0.5* 2.2±0.7* 1.9±0.7 CON 0.8±0.4 2.4±0.5 3.0±0.6 3.5±0.7 3.8±0.7 PNB 0.7±0.4 1.9±0.5* 2.6±0.5* 3.4±0.6 3.7±0.6活动时VAS Motional VAS

表4 两组术后不同时段内累计补救镇痛次数及病人满意度的比较 (n=80)Table4 Comparison of remedial analgesia frequency and patient satisfaction (n=80)

表5 两组术后48 h内不良反应发生率 例(%,n=80)Table5 Comparison of the incidence of side reactions n(%) within 48 h (%,n=80)

讨 论

阴部管(pudendal canal)[11]，又名Alcock管，是由坐骨直肠窝外侧壁、闭孔内肌筋膜、会阴浅筋膜共同构成的管状裂隙。位于坐骨直肠窝外侧壁，坐骨结节上方3～4 cm处，其中有阴部内血管和阴部神经通过，临床上常在此处进行阴部神经阻滞麻醉。由于在Alcock管内肛神经的分支位置较高、会阴神经和阴蒂背神经位置较低，在此处施行阻滞时主要针对会阴神经、阴部内神经、阴蒂背神经起效，因此对阴道前后壁、阴蒂、会阴体等区域的麻醉效果更好，同时对排便及排尿功能的影响较小。此外，在Alcock管内阴部神经走行于阴部血管的外下方，在此处实施阴部神经阻滞可在最大程度上减少阴部内动静脉损伤、出血及血肿形成等风险，降低并发症的发生率。

术后镇痛常用局部麻醉药包括布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因及氯普鲁卡因等[8,12]。罗哌卡因的显著优势在于有效镇痛浓度下对运动神经阻滞作用相对较弱，较布比卡因或左旋布比卡因更容易实现“动感分离”，且中枢神经系统及心脏毒性更低，是术后镇痛的理想用药之一[8]。罗哌卡因的局部神经阻滞效果与用药浓度密切相关。既往研究[13]报道在全麻复合肌间沟臂丛神经阻滞下肩关节镜手术镇痛中罗哌卡因半数有效浓度为0.21% (95%CI：0.10%～0.25%)；在臂丛神经阻滞中罗哌卡因给药浓度达到0.10%～0.25%时即可实现感觉与运动分离[14]。郭建桃等[15]对比研究0.10%、0.25%、0.50%罗哌卡因行双侧腹横肌平面阻滞(TAP)联合自控静脉镇痛(PCIA)在腹腔镜直肠癌根治术后镇痛中的应用，认为0.25%罗哌卡因效果较佳。许福生[16]、董彦[17]等先后研究了不同浓度罗哌卡因TAP联合PCIA对剖宫产术后镇痛的影响，一致认为0.20%及以上浓度的罗哌卡因是安全有效的。贾东林[18]认为0.20%罗哌卡因术后镇痛效果最佳。基于以上证据，本课题最终选取浓度为0.20%的罗哌卡因用于PNB。

妇科阴式手术后采用多模式联合镇痛可取得更好的镇痛效果[3,12,19]。本研究显示，与传统的PCIA相比，PNB联合PCIA镇痛方案具有以下优点：①镇痛效果好：从理论上分析，PNB直接针对会阴及阴道神经起效，相对静脉麻醉可获得更为精准快速、充分确切的麻醉及镇痛效果。经本研究证实，PNB联合PCIA方案可获得更强效的术后镇痛效果，可显著缓解术后静息状态下及活动时的疼痛感（见表2），尤其在术后12 h内的镇痛效果明显优于单纯PCIA方案。上述特点与既往研究结论相符[19,20]；②镇痛时间长：既往研究报道在痔疮术中联合PNB比单纯腰麻术后镇痛的效果更持久[4]。本研究显示PNB联合PCIA方案可显著提升术后12 h内镇痛满意度，但随着时间推移至术后24 h、48 h时镇痛满意度与传统PCIA组并无显著性差异。分析其原因可能在于本研究中采用了单次负荷剂量PNB，随着局部药物的吸收和消耗，其镇痛效果逐渐衰减（见表3）；③安全性高：本研究显示PNB联合PCIA具有较高的安全性，与传统PCIA相比不会加深镇静程度，不增加呼吸抑制、心动过缓发生率，并可有效降低恶心、呕吐等阿片类镇痛药物副反应（见表4）。分析其作用机制可能在于，罗哌卡因局部阻滞联合PCIA可减少术后镇痛阿片类药物消耗量，从而降低不良反应发生率[2,19,21]。综上所述，本研究证实PNB联合PCIA的多模式镇痛方案具有疗效确切、副反少等优点，值得进一步临床验证及推广。

本研究的局限性及对后期研究方向的展望：①针对盆底及会阴区术后镇痛，理论上病人自控硬膜外镇痛(PCEA)方案可获得更好的镇痛效果[22]，但由于课题经费预算及人力资源有限，本研究并未另行设立PCEA组作参照，因此，阴部神经阻滞联合PCIA与PCEA镇痛方案孰优孰劣尚不得而知；②在既往的相关研究报道中，常将术后镇痛药物的使用量作为直接评价指标之一，而本研究则以补救镇痛次数作为主要评价指标。之所以如此设计，有两方面的原因，其一是因为考虑到每位病人的体重不同，按公斤体重配制的镇痛泵内麻醉药物的总剂量和终浓度存在差异，不利于计算某时间段内的实际药物消耗量；其次，参与本研究的部分合作单位使用的机械泵，而非电子泵，无法适时记录按压次数及药物消耗量；③本研究发现阴部神经阻滞虽能提供较好的术后镇痛效果，但最佳有效时间限于术后12 h内，如何获得更为持久的镇痛效果值得进一步研究。经过大量文献复习，发现既往已有学者将自控锁骨下臂丛神经阻滞[23]、股神经周围置管阻滞[18]等方法应用于术后镇痛，由此我们设想在后续研究中是否可以通过阴部神经周围置管从而施行连续阴部神经阻滞，达到自控阴部神经阻滞镇痛的目标，如可行将会获得更好的临床应用前景。