针刺肌筋膜疼痛激痛点治疗髌股疼痛综合征的疗效：随机对照试验 *

马彦韬 赵佳敏 黄强民△ 李丽辉 徐安乐 庞 博 郑拥军

（1上海体育学院，上海 200438；2复旦大学附属华东医院疼痛科，上海 200040）

骨关节炎是老年人膝关节疼痛的常见原因。而髌股疼痛综合征(patellofemoral pain syndrome,PFPS)是40岁以下成人中最常见的膝关节疼痛的原因之一，是指在下蹲、跑步、上下楼梯、坐位站起时伴随的弥漫性前膝疼痛。占临床所见所有膝关节问题的25%～40%[1,2]。根据2016年第四届国际髌股疼痛综合征研讨会所达成的共识可知：髌股疼痛综合征病人并不表现为韧带、关节等结构的损伤，需要与髌腱病、半月板的损伤和髌股关节脱位相鉴别，目前主要的治疗方法有：肌力训练、拉伸、肌贴、支具等[3]。有学者报道，针刺肌筋膜疼痛激痛点应用于治疗慢性软组织疼痛的效果显著[4,5]，但是目前应用于髌股疼痛综合征的研究较少。为观察针刺股四头肌激痛点结合静态拉伸股四头肌治疗髌股疼痛综合征的临床疗效，进行了本项研究。

方 法

1.一般资料

本实验通过医院伦理委员会批准（临床注册号：ChiCTR-INR-17011560）。选取2017年3月至2017年7月间，在上海体育学院附属伤骨科医院和上海沪东医院疼痛科就诊的门诊病人或自愿参加此研究的病人，均为汉族，签署了知情同意书，根据纳入和排除标准，最终筛选出符合本研究要求的50例髌股疼痛综合征病人。

纳入标准：病人有膝前或膝周疼痛至少6个月，符合至少以下两项：久坐、跪、下蹲、跑步、跳跃或上下楼梯等动作时伴随髌前弥散性疼痛。另外①年龄18～40岁；②抽屉试验、关节研磨试验阴性。且近6个月内未接受过任何药物和物理治疗，能够接受治疗并配合完成实验全程。

排除标准：①滑膜皱襞综合征、半月板损伤、膝关节周围肌腱炎、韧带损伤；②膝关节外科手术、膝关节置换术后、以往的创伤、髌骨骨折、髌骨脱位、风湿性因素；③结核、心血管疾病等严重全身原发疾病者；④晕针、恐针者。

其中男23人，女27人，年龄18～38岁，平均25岁。采用随机数表法将50例符合纳入标准的PFPS病人随机分为实验组（采用针刺股四头肌激痛点结合股四头肌拉伸）和对照组（安慰剂针法），每组25例，两组病人年龄、性别无显著性差异。

2.治疗方法

实验组：按照Simons等[6]的标准，股直肌的激痛点会引起髌前区域疼痛，股内侧肌存在的激痛点会引起膝髌骨前内侧的疼痛，股外侧肌的激痛点会引起髌骨外侧或前外侧的疼痛。将髌周疼痛区域当做牵涉痛，定位引起髌周区域疼痛的股直肌、股内侧肌和股外侧肌的激痛点，并用外科标记笔标记压痛的紧绷肌带或收缩性结节，针刺引出局部肌肉的抽搐或牵涉到髌周的疼痛。

对标记点进行局部消毒，采用直径0.3 mm，长度75 mm的一次性无菌针灸针（规格0.30 mm×75 mm，江苏省吴江市佳辰针灸器械有限公司生产），快速刺入标记的结节部位，由浅入深，当针尖触及激痛点的挛缩结节时，会产生可触及或可见的局部的抽搐反应，对于存在抽搐反应的激痛点可进行穿刺的次数取决于病人耐受。耐受较好，可反复穿刺直至此激痛点的抽搐反应消失；耐受较差，则1～2次抽搐即可出针。每周治疗1次，共6次。针刺后，嘱病人自我牵伸股四头肌，可采取站立或卧位，站立时单手扶支撑物，另一手抓住脚踝位置，向后拉伸，直至出现拉伸侧股四头肌或膝关节有酸胀的感觉，拉伸的角度以病人可耐受的酸胀为准，循序渐进，角度可逐渐增大。保持1 min，每日3次。

对照组：对照组的激痛点定位方法和实验组相同，但是针刺方法不同，参照Streitberger氏单盲法[7]，对照组采取将直径0.3 mm，长度75 mm的一次性无菌针灸针（江苏省吴江市佳辰针灸器械有限公司生产）截断和磨钝针尖，在已经标定的激痛点皮肤上进行假针刺，不进入皮内，刮针柄受试者获得已进针皮内的感觉。对照组不能让病人知道有抽搐反应。拉伸干预和治疗组相同，实验组和对照组的针刺均由具备三年及以上激痛点治疗经验的临床医师进行。

3.疗效评价

采用疼痛数字评价量表 (numerical rating scale,NRS)，以数字0～10表达出感受疼痛的强度，0无痛，1～3轻度疼痛（疼痛不影响睡眠），4～6中度疼痛，7～9重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10剧痛。

膝关节主动屈膝活动度(active range of motion,AROM)评估，量角器对准膝关节的股骨外侧髁，固定臂与股骨纵轴平行，移动臂与胫骨纵轴平行，嘱病人主动屈膝至最大范围，读取量角器的角度并记录。

膝关节功能评分（Lysholm评分量表），评定内容有：疼痛、不稳定、绞锁、肿胀、爬楼梯、下蹲、跛行、需要支撑8个指标，正常为100分，分值越小，表示功能障碍越严重，分值越高，表明功能越好。

4.统计学分析

采用 SPSS 22.0 统计软件进行统计分析，在统计前对计量数据进行正态分布检验及方差齐性检验，对符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(±SD)表示，独立样本t检验用于比较所纳入受试者的基本资料的差异。其余研究资料的组间和组内比较均采用重复测量统计的方差分析，P＜ 0.05认为差异有统计学意义。

结 果

1.一般情况比较

在治疗和评估过程中，实验组无脱落(n=25)，男13例，女12例；平均年龄 22.48±2.40岁，对照组脱落2例(n=23)，男10例，女13例；平均年龄25.1±6.0岁。两组年龄、性别均无显著性统计学差异 (P＜0.05)。

2.实验组与对照组NRS评分在治疗前和治疗3周、6周后及治疗完成随访的变化

由表1可知，实验组NRS评分在治疗3、6周以及治疗结束后3个月均较治疗前有显著性降低(P＜0.05)，治疗6周后和治疗结束后3个月较治疗3周后均有显著性降低(P＜0.05)，治疗结束后3个月较治疗6周后无显著性降低。对照组NRS评分在治疗3、6周后较治疗前有显著性降低(P＜0.05)，治疗结束后3个月和治疗前相比无显著性降低，治疗6周后、治疗结束后3个月和治疗3周后相比无显著性降低，治疗结束后3个月和治疗6周后相比无显著性增加。

组间比较可见：实验组和对照组在治疗前和治疗3周后无显著性差异，治疗6周后、治疗结束后三个月时，实验组相对于对照组有显著性降低 (P＜0.01)。

3.治疗组与对照组治疗前和治疗3周、6周后膝关节主动屈膝活动度(AROM)的变化

由表2可见：实验组和对照组在治疗3周和6周后，AROM较治疗前均有显著性增加(P＜0.05)，6周治疗后较3周治疗后同样有显著性增加(P＜0.05)。组间比较可见：实验组和对照组在治疗前、3周治疗后均没有显著性差异，实验组在6周治疗后和对照组相较有显著性增加(P＜0.05)。

4.治疗组与对照组膝关节Lysholm评分在治疗前和治疗3周、6周后及治疗结束后3个月时随访的变化

表1 两组治疗前后的NRS评分的比较 (±SD)Table 1 Comparison of NRS scores before and after treatment in test and control groups (±SD)

表1 两组治疗前后的NRS评分的比较 (±SD)Table 1 Comparison of NRS scores before and after treatment in test and control groups (±SD)

*P＜0.05，与同组治疗前比较，compared with the same group Pre-treatment；#P＜0.05，与同组治疗3周后比较，compared with the same group 3 weeks after treatment；△P＜0.05，与对照组治疗后比较，compared with control group after treatment.

治疗结束后3个月3 months after treatment对照组Control 23 4.2±0.7 3.0±0.9* 2.4±0.7* 3.3±1.2实验组Test 25 4.6±1.2 2.5±1.0* 1.0±0.9*#△ 0.6±1.2*#△组别Group例数n治疗前Pre-treatment治疗3周后3 weeks after treatment治疗6周后6 weeks after treatment

表2 两组治疗前后膝关节主动屈膝角度(AROM)的比较 (±SD)Table 2 Comparison of knee active range of motion (AROM) before and after treatment in test and control groups (±SD)

表2 两组治疗前后膝关节主动屈膝角度(AROM)的比较 (±SD)Table 2 Comparison of knee active range of motion (AROM) before and after treatment in test and control groups (±SD)

*P＜0.05，与同组治疗前比较，compared with the same group Pre-treatment；#P＜0.05，与同组治疗3周后比较，compared with the same group 3 weeks after treatment；△P＜0.05，与对照组治疗后比较，compared with control group after treatment.

治疗6周后6 weeks after treatment对照组Control 23 127.0±1.7 132.4±1.3* 135.7±1.2*#实验组Test 25 125.2±1.7 131.6±1.4* 141.0±1.2*#△组别Group例数n治疗前Pre-treatment治疗3周后3 weeks after treatment

由表3可知：实验组在治疗3周和6周后以及治疗结束3个月的随访较治疗前均有显著性提高(P＜0.05)，治疗6周后和治疗结束3个月较治疗3周后有显著性提高(P＜0.05)。治疗结束3个月较治疗6周后无显著性改变P＞ 0.05。对照组在治疗3周和6周后以及治疗结束3个月的随访较治疗前均有显著性提高(P＜0.05)，治疗6周后和治疗结束3个月较治疗3周后无显著性改变，治疗结束3个月较治疗6周后无显著性改变。

组间比较可见：实验组和对照组在治疗前、治疗3周后均没有显著性差异，实验组在6周治疗后和治疗结束3个月的Lysholm评分显著性高于对照组 (P＜0.05)。

讨 论

肌筋膜疼痛激痛点理论指导下的针刺疗法，诊断时以牵涉痛规律定位激痛点，针刺时以抽搐反应作为针刺的疗效，在国内外得到了广泛的研究和应用[8]。针对于关节、韧带、肌肉等软组织的疼痛，治疗思路均从局部病理源性出发，如机械性、化学性损伤导致的局部炎症反应，易忽略了牵涉痛的存在。Travell[9]等在1942年根据临床中肌痛病人的主诉部位，以及实验人员通过注射人体肌内的高浓度生理盐水，记录注射后病人所指出牵涉痛的部位[10]，发现了肌肉的牵涉痛规律：肌节的持续性收缩易形成活化的挛缩结节或紧绷肌带，增加能量摄入的需求，并挤压该部位的毛细血管网，阻碍血液循环，造成能量供给危机。被压迫的组织释放5-羟色胺、缓激肽、P物质等致敏化学物质，刺激伤害性感受器，造成局部的疼痛和远部的牵涉痛[11]。

当股四头肌存在活化的激痛点，疼痛的部位并不表现为局部存在激痛点的区域，而是会牵涉到远部，即表现为髌骨、髌周区域的疼痛。通过手法按摩和针刺这些结节，可以减轻病人局部和远部的牵涉痛。Telles等[12]通过手法按压PFPS病人的股直肌激痛点结合髋膝的肌力训练对比单纯髋膝肌力训练，在干预5周后的NRS评分显示，结合按压股直肌激痛点的肌力训练组显著优于单纯髋膝肌力训练组。Pedrelli等[13]的实验也证实，通过按摩PFPS病人股四头肌激痛点，治疗后即刻的疼痛显著减少，并且在短期内（1个月）改善显著。本实验采用NRS评分来评估PFPS病人的疼痛改善情况，根据实验组和对照组在治疗3周、6周以及3个月后随访的NRS结果可见，对照组在治疗的早期（3周）效果好，但是远期（6周）改善不明显，且治疗结束后易复发。而实验组采用针刺配合拉伸的治疗方式，在治疗的治疗早期、后期均有效，且3个月的随访复发几率小。

众多研究和临床效果显示[14]，拉伸可以降低由股四头肌张力增加作用在髌股关节的反作用力。Häkkinen等[15]报道拉伸可以减少94%的相关疼痛。Budini等[16]对19名受试者测试1分钟静态拉伸后即刻、5分钟、10分钟后的腱反射、H反射和踝屈肌群、踝伸肌群的运动诱发电位，结果表明：1分钟静态拉伸主要降低了肌梭敏感性。而骨骼肌疼痛与肌梭敏感性增强显著相关，因此1分钟静态拉伸可以降低肌梭敏感性，从而也可以一定程度上缓解肌肉疼痛。本研究NRS结果可见，安慰针配合拉伸的对照组，中期有很好的效果，但是后期无进一步改善，且随访证据显示有复发趋势。

不管是实验组还是对照组的PFPS病人，均存在关节活动度的下降，当对股四头肌内的激痛点进行针刺时，会产生局部的抽搐反应。随着抽搐反应的发生，可触诊到肌纤维张力的降低，以及被动牵伸关节活动度的增加[17]。屈竹青等[18]实验的结果可见，两组在治疗的3周和6周相对于治疗前，膝关节的主动屈膝关节活动度均有显著性上升，但是在治疗6周后，实验组显著高于对照组，可见针刺激痛点结合拉伸在提高活动度方面显著优于对照组。膝关节Lysholm 功能评分作为国际上常用的膝关节功能量表，不仅包括疼痛的主观感受，更多的是日常生活及综合功能的评估。本研究Lysholm功能评分结果显示，实验组和对照组膝关节Lysholm评分治疗3周后较治疗前均有显著性提高，但是在治疗6周后和3个月随访，实验组显著高于对照组。

表3 两组治疗前后膝关节Lysholm评分的对比 (±SD)Table 3 Comparison of knee Lysholm scores before and after treatment in test and control groups (±SD)

表3 两组治疗前后膝关节Lysholm评分的对比 (±SD)Table 3 Comparison of knee Lysholm scores before and after treatment in test and control groups (±SD)

*P＜0.05，与同组治疗前比较，compared with the same group Pre-treatment；#P＜0.05，与同组治疗3周后比较，compared with the same group 3 weeks after treatment；△P＜0.05，与对照组治疗后比较，compared with control group after treatment.

组别Group例数n治疗前Pre-treatment治疗3周后3 weeks after treatment治疗6周后6 weeks after treatment治疗结束后3个月3 months after treatment对照组Control 23 82.0±1.9 88.9±1.7* 90.8±1.0* 90.7±0.9*实验组Test 25 83.4±1.9 93.4±1.8* 97.6±1.0*#△ 98.2±1.0*#△

综上所述，针刺激痛点结合拉伸与安慰针配合拉伸股四头肌均可在短期内有效缓解PFPS病人的疼痛及改善膝关节活动度，但前者长期效果更佳。本实验也存在某些局限性：即病例数较少。由于病人的自我拉伸是在家庭自我完成，缺乏家庭监控的有效手段，病人完成的质量和次数，存在不可控性。且只进行了3个月的随访。远期的疗效未可知，需要继续跟踪随访。