短时间腰椎间盘突出自吸收1例*

鄢 毅 许 刚 王 萌 曹译文△ 张达颖△

（1南昌大学第一附属医院疼痛科，南昌 330006；2南昌大学医学部研究生院，南昌 330006）

腰椎间盘突出是临床常见疾病，部分病人可通过保守治疗缓解症状，甚至在没有治疗干预情况下，出现突出髓核的自发吸收现象。目前有关腰椎间盘突出自吸收的相关病例已有报道，但极短时间自吸收病例较少，我科于2017年发现1例9天内腰椎间盘突出自吸收病例，现报道如下。

1.病例资料

万某，男性，67岁，主诉“右臀腿痛伴右足麻木感5月”，酸胀痛，行走、站立加重，咳嗽、喷嚏可诱发右臀腿疼痛，卧床缓解，伴小腿外侧及右足背、足底麻木感，在外院给予消炎脱水等治疗，症状未见明显缓解，2017年6月20来我科求治，并收住入院。查体：视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)疼痛评分 6～7分，脊柱腰段曲度变直，弹性尚可，腰椎前屈、后伸受限，棘间、棘旁、右臀部有叩压痛，向右下肢放射。右侧直腿抬高试验60°阳性，双“4”字试验、梨状肌紧张试验及股神经牵拉试验阴性，双侧足背动脉搏动正常，右背伸肌力III级，余双下肢肌力及皮肤浅感觉对称正常，右侧膝腱反射减弱，双侧病理征阴性。2017年6月12日外院腰椎MRI示：L4-5椎间盘突出并脱出（见图1 A-C）。综合病史、体征及已有辅助检查，考虑择期行脊柱内镜手术。2017年6月21日术前复查腰椎MRI示L4-5椎间盘未见明显突出（见图2 A-C），考虑突出物自吸收，与病人及家属说明病情后，改变治疗方案，放弃手术，出院卧床休息保守治疗。出院1月后门诊复查，病人自诉右臀腿痛稍缓解，查体：腰椎前屈、后伸稍受限，双侧直腿抬高试验阴性，双“4”字试验、梨状肌紧张试验及股神经牵拉试验阴性，双侧足背动脉搏动正常，右背伸肌力IV级，余双下肢肌力及皮肤浅感觉对称正常，双侧膝腱、跟腱反射对称正常，双侧病理征阴性，在门诊给予硬膜外神经阻滞缓解症状。2017年10月门诊随访，病人右臀腿痛明显缓解。2018年4月门诊随访，无明显腰腿痛，查体腰椎活动度可，无明显阳性体征，双下肢肌力及皮肤浅感觉正常，双侧病理征阴性。

2.讨论

Key等[1]1948年在动物实验中首次观察到腰椎间盘突出自吸收现象，而后学者们在临床中也发现该现象，并称为自发性消退 (spontaneous regression)[2]或自发吸收 (spontaneous resorption)[3]。目前认为自吸收的相关机制包括基质合成与降解失衡、自身免疫作用、血管化作用、炎性反应作用、组织脱水作用等[4,5]。相关研究认为发生自吸收现象的腰椎间盘突出主要特征为：脱出游离型、巨大突出、T2W1呈高信号、无伴随Modic变性[6～8]。本例自吸收病例特殊之处为伴随Modic变性，与既往研究存在差异。

图1 (A) 2017年6月12外院腰椎MRI示L4-5椎间盘水平横断位示右侧侧隐窝处突出髓核；(B,C) 腰椎MRI T2、T2压脂像矢状位示L4-5椎间盘突出并脱出

图2 2017年6月21术前复查腰椎MRI横断位及矢状位示L4-5椎间盘未见明显突出

随着影像技术的发展，腰椎间盘突出自吸收现象报道越来越多，有研究[9]认为自吸收发生率可达66.66%。Macki等[10]认为影像学上多在9.2±13.3个月出现突出物缩小或消失。本文报道的病人在9天内出现自吸收现象，自吸收时间较既往文献报道有明显缩短，这是极为罕见的。2013年Kim等[11]报道1例女性腰椎间盘突出病人，在保守治疗4月后行开放手术中未见明显突出物，术后MRI检查未发现突出物。本病例自吸收现象是在术前复查影像发现，因此改变治疗方案，避免手术治疗，使病人获益。在出院1月后病人症状缓解不明显，有研究[10]认为症状的缓解要滞后于影像学改变，多在1.3±1.3月后出现症状改善，可能与自吸收后残留在硬膜外腔的炎性物质刺激神经根有关，因此本研究给予硬膜外阻滞治疗。通过该病例报道认识到，针对腰椎间盘突出病人术前必须复查影像资料以排外腰椎间盘突出自吸收的可能，避免过度治疗。对于无明显马尾综合征，无严重运动功能障碍的腰椎间盘突出病人应尽量保守治疗，我们前期研究[12]发现硬膜外腔注射治疗剂量地塞米松不会影响腰椎间盘突出自吸收，因此必要时可给予硬膜外神经阻滞，消除硬膜外腔的炎症反应，减少对神经根的刺激，以缓解症状。