肛周溃疡性皮肤结核一例

尹思思 刘俊豪 程宏斌 冯今虹 罗 伊

皮肤结核是感染结核分枝杆菌所引起的皮肤损害，病程较长，早期症状不明显，临床上极少见，极易误诊。笔者收治1例肛周溃疡性皮肤结核，曾误诊为“肛周溃疡伴感染”，现报道如下。

临床资料患者，男，64岁。因肛周溃烂3个月余，加重1个月，于2018年6月4日来我院就诊。患者就诊3个月前肛周出现丘疹，伴明显瘙痒，搔抓后破溃，有少许渗血，黄色稀薄脓液，患者未予重视，后溃烂面积逐渐扩大，分泌物增多，伴少许渗血，曾于外院就诊，诊断为“肛周溃疡伴感染”，予“磺苄西林、康复新液、多粘菌素B、夫西地酸”等抗感染治疗后，疼痛、瘙痒缓解，创面渗液减少，但溃疡面无明显变化。1个月前，患者肛周溃烂面积增大，伴疼痛，疼痛阵发性加剧，尤以活动时明显，大量黄色脓性分泌物，少许渗血，伴大便带血，色鲜红。自发病以来，无发热、乏力、咳嗽、腹泻、腹痛等症状，近3个月体重下降10+Kg。否认结核病史，“类风湿关节炎”病史20年余，“2型糖尿病”病史1月余。

体格检查：生命体征平稳，系统检查无异常。皮肤科检查：肛周3点位到9点位(肛缘与尾骶部之间)，见约12 cm×10 cm的溃烂面，溃烂深度约3 cm，基底呈淡红色，边缘潜行性，见大量炎性肉芽肿，上覆大量黄白色脓性分泌物，少许渗血(图1)，皮损总面积约120 cm2，溃烂渗液面积约120 cm2。

实验室检查：全血C反应蛋白：25.9 mg/L，淋巴细胞数：0.95×109/L，中性粒细胞百分比：78.3%；胸片示：双肺散在感染，以右肺分布为主，除外特殊细菌感染可能。凝血、生化、乙肝标志物、HIV、梅毒、大便常规、尿常规、降钙素原检测、肿瘤标志物、心电图未见明显异常；PPD试验阴性；分泌物结核菌涂片示：抗酸杆菌1+(两次)；组织病理示:肛周肉芽肿性炎性坏死(图2)；PCR:TB-DNA阳性，抗酸染色未查见确切抗酸杆菌。根据临床特点和实验室检查，最终诊断为肛周溃疡性皮肤结核。诊断明确，患者转至成都市传染病医院进行抗结核专科治疗，治疗方案为：利福平胶囊450 mg每日1次，异烟肼片0.3 g每日1次，盐酸乙胺丁醇片750 mg每日1次，15天后好转出院。6个月后随访患者，肛周溃疡创面已愈合，留有轻度色素沉着。10个月后随访，患者皮损未复发。

图1肛周3点位到9点位可见溃烂面，基底呈淡红色，见大量炎性肉芽肿，上覆大量黄白色脓性分泌物，少许渗血

图2干酪样坏死和多核巨细胞浸润(HE，×100)

讨论皮肤结核是感染结核分枝杆菌所引起的皮肤损害，可以由皮肤直接接触外界病原菌而感染，也可以继发于其他脏器结核病灶，如肺、肠、泌尿道、关节、骨结核等，结核杆菌可通过血液、淋巴等途径播散至皮肤。根据WHO报道，全世界约20%～40%人群感染结核分枝杆菌，每年约有800～900万新病例[1]。在所有感染结核分枝杆菌的人群中，8.4%～13.7%患者有肺外结核表现，仅有1%～1.5%肺外结核患者为皮肤结核[2,3]。溃疡性皮肤结核又称腔口部皮肤结核，通常见于肺结核、小肠结核或泌尿道结核病人，绝大多数患者为男性。尽管偶见外源性接种，通常为自身接种结核杆菌的表现，是结核杆菌直接接种或经淋巴结或血液播散到机体开口部的结果。患者对结核杆菌抵抗力弱，外伤是促使发病的因素之一[4]。皮损表现初起为淡红色丘疹，逐渐破溃形成溃疡，边界不规则，基底不平，边缘潜行性，有少量脓液，周围有红晕。常伴有其他细菌感染，溃疡面可伴瘙痒、疼痛。溃疡性皮肤结核典型的组织病理改变是真皮内结核结节，50%患者皮损中央出现干酪样坏死[5]。本例初诊误诊为“肛周溃疡伴感染”，经抗生素及局部用药后病情稍有好转，但病情反复，经久不愈，后病情加重行溃疡面组织病理活检后才明确诊断。本例患者有如下特点，应引起重视：①患者病程长，否认结核病史，早期无明显发热、盗汗、乏力、腹痛、腹泻等结核病症状；②皮损开始仅表现为丘疹，瘙痒明显，破溃后有渗液，临床上极易误诊为“湿疹”；③外院抗感染治疗有效，考虑为溃疡面伴有其他细菌感染，予“磺苄西林、康复新液、多粘菌素B、夫西地酸”后疼痛、瘙痒缓解，渗液减少，容易误导医生治疗方向。从患者溃疡面无明显好转，进而继续扩大等特点应当警惕，治疗方向应从其他病因考虑；④患者既往未确诊“肺结核”，此次发病胸片示：双肺散在感染，以右肺分布为主，除外特殊细菌感染可能。提示患者继发肺结核可能，此次发病，疑因结核杆菌随排泄物排出，感染皮肤；⑤PPD试验阴性，主要是由患者老年男性，自身免疫力较弱，结核特异性免疫防御能力下降引起。肛周溃疡性皮肤结核临床病例报道少，当与皮肤感染、肛周脓肿、湿疹、痔疮、白塞综合征、鲍温病等疾病相鉴别。本例患者结合其临床表现、结核菌涂片、组织病理检查和抗结核治疗有效可确诊。随着结核病呈流行性趋势，皮肤结核(非肺性结核)也呈上升趋势[6]。本例患者提醒我们，对于肛周的反复、难治性溃疡应考虑结核杆菌感染的可能性，应及时行结核菌素试验、结核杆菌培养、皮肤组织液涂片、抗酸染色、PCR及溃疡面组织病理活检等检查明确诊断，防止误诊而延误病情。