通腑化瘀清胰汤联合芒硝外敷序贯治疗急性胰腺炎的临床研究*

李 珍，李华铭，李春霞，傅志泉

(1.浙江省杭州市第三人民医院消化内科 310009；2.上海中医药大学附属上海市中西医结合医院消化内科 200082)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)作为临床常见的急腹症之一，是指多种病因引起的胰酶激活，继而引发胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上，多数AP患者为轻症AP(mild acute pancreatitis，MAP)，病死率低，20%～30%患者临床经过凶险。国内外研究表明，目前AP的总体病死率为5%～10%；重症AP(severe acute pancreatitis，SAP)患者的病死率高达39%，平均病死率为17%[1]。针对AP的治疗，我国西医治疗方案与国外基本相同，但国内对尚无手术指征的AP患者多采用以中西医结合治疗为主的综合性治疗方式，即在西医治疗的基础上联合中医药治疗，可显著提高疗效[2- 3]。为探讨中西医结合治疗AP规范、有效的诊疗方案，本研究采用前瞻性研究观察通腑化瘀清胰汤联合芒硝外敷序贯治疗AP的临床效果，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月至2015年12月在杭州市第三人民医院消化内科住院的64例AP患者研究对象。诊断标准：依据《中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海)》[4]及中华中医药学会脾胃病分会《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见》[5]。纳入标准：(1)年龄18～80岁；(2)临床上确诊为AP患者，符合AP诊断标准中以下3项特征中的2项，①急性、持续、剧烈的上腹部疼痛，可向背部放射；②血生化指标淀粉酶和(或)脂肪酶活性大于或等于3倍正常上限；③增强CT/核磁共振成像(MRI)或腹部超声呈AP影像学改变。排除标准：(1)年龄小于或等于18岁及大于或等于80岁的患者；(2)合并高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等内科慢性疾病患者；(3)合并尿毒症、恶性肿瘤、自身免疫性疾病患者；(4)妊娠或哺乳期女性，不接受中医中药治疗患者。将64例AP患者分为治疗组与对照组，各32例。治疗组中男22例，女10例，年龄21～80岁，平均(65.0±15.3)岁；对照组中男19例，女13例，年龄19～78岁，平均(62.0±11.6)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 对照组常规禁食、胃肠减压；应用质子泵抑制剂及生长抑素抑制胰腺分泌；补液并纠正水、电解质、酸碱失衡；给予足够的营养支持等治疗。治疗组在对照组基础上，使用通腑化瘀清胰汤联合芒硝外敷序贯治疗；禁食期使用通腑化瘀清胰汤1号方：生大黄(后下)30 g，芒硝(分冲)20 g，枳实30 g，厚朴20 g，生白术30 g，红藤30 g，虎杖30 g，蒲公英30 g，大腹皮30 g，丹参20 g，郁金20 g，浓煎200 mL，分2次肛门插管作结肠高位保留灌肠；同时用纱布袋装500 g芒硝外敷脐周，每次持续2 h，每天2次(纱布袋变硬后重新更换)；开放饮食后及时给予通腑化瘀清胰汤2号方口服或鼻饲序贯治疗，通腑化瘀清胰汤2号方组成：生大黄(后下)15 g，芒硝(分冲)9 g，枳实30 g，厚朴15 g，生白术30 g，红藤15 g，虎杖15 g，蒲公英30 g，大腹皮15 g，丹参15 g，郁金15 g，浓煎200 mL，分2次服用。

1.3观察指标及疗效判定标准

1.3.1观察指标 (1)比较两组患者主要临床症状恢复时间(腹痛、腹胀缓解时间)及住院时间；(2)分别检测与记录患者治疗前、后血生化指标淀粉酶、脂肪酶、C反应蛋白(CRP)、白细胞计数(WBC)及改良CT严重指数(modified CT severity index，MCTSI)评分。MCTSI评分标准如下，胰腺炎性反应：正常胰腺0分，胰腺和(或)胰周炎性改变2分，单发或多个积液区或胰周脂肪坏死4分；胰腺坏死：无胰腺坏死0，坏死范围小于或等于30% 2分，坏死范围大于30% 4分，胰腺外并发症包括胸腔积液、腹水、血管或胃肠道受累等2分；MCTSI为胰腺炎性反应与胰腺坏死评分之和。统计主要临床症状、血生化指标淀粉酶、脂肪酶、CRP恢复正常时间；(3)应用急性生理功能和慢性健康状况评分系统(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)评分，APACHE Ⅱ评分=急性生理评分(APS)+年龄评分+慢性健康评分[6]，根据APACHEⅡ评分表格[5]进行评分，系统评估患者治疗前、后血压、体温、心率、呼吸频率、神志状况等相关指标的变化，以判断AP患者病情的严重程度。

1.3.2疗效判定标准[7](1)治愈：不良症状均完全消失,腹部CT检查显示胰腺完全恢复正常形态学，各淀粉酶等均正常；(2)好转：不良症状有明显好转,腹部CT检查结果为水肿情况明显缓解,淀粉酶有显著性降低；(3)无效：病情无变化或加重。总有效率=(治愈+好转)/总例数×100%。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 治疗组治疗总有效率96.9%，高于对照组的93.7%(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效的比较[n=32,n(%)]

a：P<0.05，与对照组比较

2.2两组患者治疗前、后血生化指标的变化 治疗组及对照组治疗后淀粉酶、脂肪酶、WBC及CRP较治疗前均明显下降(P<0.01)；与对照组比较，治疗组治疗后以上各指标下降更明显(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后血生化指标的变化

a：P<0.05，与对照组治疗后比较；b：P<0.01，与同组治疗前比较

表3 两组患者主要症状、血生化指标恢复正常时间的比较

a：P<0.05，与对照组比较

2.3两组患者治疗前、后APACHEⅡ评分的变化及MCTSI恢复时间与住院时间的比较 治疗组治疗前、后APACHEⅡ评分[(6.0±2.0)分vs.(2.0±0.6)分]比较，以及治疗后与对照组[(3.0±0.3)分]比较差异均有统计学意义(P<0.01)，且治疗组MCTSI评分恢复的时间[(7.5±2.4)d]及住院时间[(18.0±4.5)d]均较对照组[(11.5±3.2)d、(23.5±4.5)d]显著缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.4两组患者主要临床症状及血生化指标恢复正常时间比较 两组患者治疗后腹痛、肛门排气时间、主要临床症状及淀粉酶、WBC、CRP血生化指标均有不同程度的改善，而这些临床症状及血生化指标恢复正常的时间比较，治疗组恢复正常的时间较对照组更短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

3 讨 论

根据AP的临床表现，中医将其归属于中医学的“腹痛”“脾心痛”“胰瘅”等范畴，而SAP更接近中医“结胸”“厥脱”等病证范畴，在中华中医药学会脾胃病分会2017年修订的《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见(2017)》中指出[8]，AP的中医病因有感受六淫之邪、饮食不节、情志失畅、胆石、虫积、创伤等因素，引起邪阻气滞、肝胆不利、湿郁热结、蕴于中焦，其病位在脾、胃、肝、胆，并涉及心、肺、肾、脑、肠等。且AP发病传变极快，气、湿、热结聚不散则酿生热毒，热毒炽盛又易导致血热妄行而致血瘀，热毒血瘀互结，肉腐血败成脓，即所谓“伏火郁蒸血液，血被熬成瘀”。因此，中医认为AP病机为瘀血，湿热毒邪内蕴，腑气不通，其治疗原则“以通为用”[9- 10]，治法总以通里攻下、清热解毒、活血化瘀、益气救阴[11]及除湿、疏肝行气导滞相关[12]。

本研究根据AP患者的临床辨证，发现气滞血瘀在AP的发病过程中起着至关重要的作用，且在AP患者中贯穿始终，认为在AP发病时不论其处于哪种辨证分型都有热毒血瘀互结的病理本质，作者前期的实验研究发现，通腑化瘀的“清胰汤”可通过下调SAP大鼠血清淀粉酶、白细胞介素- 8(IL- 8)、IL- 10的途径及核因子- κB(NF- κB)的表达，减轻胰腺局部炎性反应、减轻胰腺间质水肿、腺泡坏死及粒细胞的浸润，从而对SAP大鼠起到有效的治疗作用[13- 14]；而通腑化瘀、清胰解毒的中药汤剂鼻饲加芒硝外敷治疗SAP，无论是腹痛、发热缓解时间，还是淀粉酶、氧合指数、CRP、降钙素原、浆膜腔积液等时间均有明显改善，可明显缩短SAP患者的平均住院天数[15]；临床上在常规西医治疗基础上加用通腑化瘀清胰的中药治疗MAP，可迅速改善腹痛等临床症状，抑制炎性反应，减少胰周渗出，缩短病程，改善患者预后，故认为中医治疗AP具有多环节、多靶点的整体疗效，优于单用西药的治疗效果[16]。

为此，本研究制订了通腑化瘀清胰汤联合芒硝外敷序贯治疗AP的规范诊疗方案，研究表明AP治疗早期未开放饮食阶段使用通腑化瘀清胰汤1号方(大承气汤加味)灌肠，不仅能通便、改善肠道功能，更能通过肠黏膜对中药的快速吸收而发挥泻热毒、破积滞、行瘀血的功效，使腹痛、呕吐等临床症状快速减轻或消失，减少各种全身、局部并发症，具有消炎止痛、预防感染、改善循环、刺激肠蠕动、防止肠麻痹、松弛Oddi括约肌(胆胰壶腹括约肌)、降低胰和胆管压力的治疗作用；配合芒硝外敷能辅助吸附部分腹部水分及炎性递质，使腹腔渗液吸收加快，减少胰腺炎继发感染，缓解腹痛、腹胀及发热等症状，并降低肠梗阻、腹膜炎等并发症的发生[17- 18]。待AP患者肠鸣音改善、开放饮食后立即给予通腑化瘀清胰汤2号方(在1号方的基础上减少部分药物剂量)口服或鼻饲序贯治疗，证不变法亦不变，此时腑气渐通，热毒渐衰，继续中药序贯治疗以发挥通腑理气、清热解毒、活血化瘀、改善微循环的功效，有效防止AP患者的病情反复与发展、恶化，与单纯西医基础治疗比较，使用通腑化瘀清胰汤联合芒硝外敷序贯治疗的AP患者腹痛缓解时间、肛门排气时间及住院时间均明显缩短，同时能够明显改善MCTSI评分，淀粉酶、WBC及CRP恢复正常时间亦均短于单纯西医基础，能迅速减轻炎性反应，能促进患者胃肠功能障碍/衰竭(gastrointestinal dysfunction/failure，GIDF)的恢复，减少受损胰腺的渗出，改善患者症状，促进病情的好转；并通过改善APACHEⅡ评分，降低AP患者病情的严重程度，阻止MAP进一步向SAP甚至全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)及多器官功能障碍(metadata object description schema，MODS)发展。

综上所述，通腑化瘀清胰汤所用的大承气汤作为中医通腑泻实的经典代表方剂，尤其适合以GIDF为主要表现的AP患者[19]，且其在通腑逐邪的同时，能促进机体免疫功能的恢复，从而通过逐邪来固护正气[20]，彰显中西医结合对AP的治疗优势，降低AP患者病死率，节约医疗资源。