冠状动脉痉挛致急性心肌梗死12例诊治分析

袁伟，仲建军，李卫东，陈小节，严金川

(江苏大学附属医院心内科，江苏 镇江 212001)

冠状动脉痉挛指冠状动脉发生一过性的收缩，可导致冠状动脉部分或者完全堵塞，从而导致心绞痛、心肌梗死、猝死等[1]。冠状动脉痉挛可以发生于正常和粥样硬化的冠脉血管，1959 年Prinzetal 将冠状动脉痉挛引起的心绞痛命名为变异性心绞痛。如果冠状动脉痉挛持续的时间较长，导致严重的心肌缺血缺氧，或者痉挛发生在动脉粥样硬化斑块形成的地方导致斑块破裂，临床上即会出现急性心肌梗死甚至猝死。冠状动脉痉挛致变异性心绞痛多见，单纯冠状动脉痉挛致心肌梗死病例相对少见，特别是急性ST段抬高型心肌梗死患者应尽早首选冠状动脉造影(CAG)明确诊断，以及时有效地指导临床药物治疗，从而减少并发症的发生，改善患者的预后[2]。我们从2014年3月至2019年6月共收治冠状动脉痉挛致急性心肌梗死患者12例，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 病例

冠状动脉痉挛致急性心肌梗死并行急诊或者择期CAG的患者12例，男9例，女3例，年龄35～86岁；其中急性ST段抬高型心肌梗死10例，非ST段抬高型心肌梗死2例。10例患者行急诊CAG，2例患者行择期CAG；其中3例患者分别行血管内超声(IVUS)及光学相干断层扫描(OCT)检查明确是否有斑块破裂。术后予以单硝酸异山梨酯片、盐酸地尔硫卓及他汀药物等冠心病规范化相关药物治疗。所有行急诊CAG检查患者符合中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[3]。

1.2 介入方法

CAG选择6F JR3.5/JL3.5造影导管及相应指引导管(美国Cordis公司)。经桡动脉途径，患者取平卧位，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺右侧桡动脉，送入6 F动脉鞘管(日本Terumo公司)、6 F 导管行CAG检查；6 F指引导管送至冠状动脉口，0.014英寸Runthrough导丝(日本Terumo公司)到达靶血管远端。IVUS导管及OCT导管(美国Boston公司)按标准操作流程规范操作，复查CAG见冠状动脉痉挛消失结束手术。

2 结果

结合心电图及CAG结果，12例冠状动脉痉挛致急性心肌梗死患者中，明确为右冠状动脉痉挛急性下壁心肌梗死8例(66.7%)，左前降支痉挛急性前壁心肌梗死2例(16.7%)，右冠、左前降支及左回旋支痉挛急性下壁合并前壁心肌梗死2例(16.6%)。术中所见的冠状动脉痉挛表现为局限性、弥漫性或长段痉挛，经冠脉内给予硝酸甘油后痉挛完全消失，见图1。2例合并冠状动脉狭窄患者经IVUS检查未见斑块破裂征象，1例合并冠状动脉粥样硬化患者经OCT检查也未见斑块破裂征象，见图2。11例有胸闷、胸痛临床表现患者术后予以单硝酸异山梨酯片、盐酸地尔硫卓及他汀药物等治疗后症状均缓解或消失，康复出院；1例高龄患者急性前壁合并下壁心肌梗死并发心源性休克死亡。

图1 冠脉痉挛致急性心肌梗死冠状动脉造影结果

图2 冠脉痉挛致急性心肌梗死冠状动脉腔内影像检查结果

3 讨论

经CAG及冠脉内IVUS或OCT检查发现，冠脉痉挛致心肌梗死患者的冠状动脉伴有或者不伴有粥样硬化和(或)狭窄。冠状动脉痉挛发作可以多种形式出现，痉挛病变可以是局限性的，或者是长段的，也可以是弥漫性的。CAG的直接征象为冠状动脉出现不同程度的堵塞，间接征象为有效地给予硝酸甘油扩张冠状动脉后堵塞消失，冠状动脉能够恢复原形，IVUS或OCT检查未见斑块破裂征象，或者OCT仅可见内膜糜烂、内膜撕裂及微小血栓。

单纯冠状动脉痉挛发作心绞痛时，其心电图可以表现为一过性的ST段抬高或者T波高耸，也可表现为ST段压低或者T波倒置等非特异性改变。冠状动脉痉挛导致急性心肌梗死时，其心电图以ST段抬高为主要表现。本组病例中，冠状动脉痉挛致急性心肌梗死患者心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联抬高多见，CAG证实右冠状动脉痉挛诱发的急性下壁心肌梗死较多，其次是前降支痉挛诱发的前壁心肌梗死；心电图以ST段压低或者T波倒置等改变的急性心肌梗死患者，CAG多表现为弥漫性痉挛或者多支血管痉挛。这与Sueda等[4]通过乙酰胆碱激发试验诱发冠状动脉痉挛研究结果一致，即激发试验诱发3支冠状动脉痉挛时，左回旋支被诱发痉挛的概率最小，而右冠状动脉被诱发痉挛的概率最大。

冠状动脉痉挛的机制复杂,目前认为α受体兴奋和钙离子调节改变是主要因素。因此，冠状动脉痉挛致急性心肌梗死治疗策略不同于其他类型的急性心肌梗死，针对冠状动脉痉挛引起的心肌梗死或变异性心绞痛的治疗以长效钙拮抗剂及硝酸酯类药物为主。同时予以抗血小板药物治疗，避免使用β受体阻滞剂，以防诱发或加重冠状动脉痉挛的发生。近年来，他汀类药物在冠状动脉痉挛治疗中的地位越来越高，研究认为他汀能降低再发急性心肌梗死的风险[5]。通常情况下，正常血管的痉挛是行冠状动脉介入治疗和冠状动脉搭桥的禁忌证，我们在CAG术中发现的不同形式的痉挛，经冠脉内给予硝酸甘油后痉挛均完全消失。提示针对这类心肌梗死患者，介入手术治疗过程中应当给予硝酸甘油充分扩张冠状动脉，避免不必要的植入冠脉支架。临床上也偶见针对顽固性冠状动脉痉挛行冠状动脉支架植入术的报道[6]，但此为下下策或者迫不得已的办法，因为冠状动脉痉挛可以发生在冠状动脉的任何位置而不是某一固定位置。

冠状动脉痉挛致急性心肌梗死常伴有阿斯综合征发作，部分患者直接以晕厥发作起病就诊，多见于痉挛诱发的下壁心肌梗死，因为急性下壁心肌梗死多合并缓慢性心律失常、高度房室传导阻滞甚至恶性心律失常。本组冠状动脉痉挛致急性心肌梗死病例中以急性下壁心肌梗死多见，其中亦有1例合并缓慢性心律失常。对于反复发作冠状动脉痉挛伴有阿斯综合征发作，心电图有明确的高度房室传导阻滞且常规相关药物治疗效果欠佳的患者，建议行永久性起搏器治疗；如果合并有室速和室颤等恶性心律失常致阿斯综合征反复发作，则建议行植入式心律转复除颤器植入治疗。