改良大骨瓣减压术中渐进性减压治疗重型颅脑损伤的疗效分析

张向前 佟建洲 孙文栋

颅脑损伤指由机械负荷包括暴力和应力直接或间接作用于头部导致脑组织结构和功能的损伤，其中重型颅脑损伤（severe traumatic brain injury，sTBI）是神经外科比较常见的危急重症之一[1]。sTBI患者病情危重，有较高的致残率和致死率。改良大骨瓣减压术治疗sTBI已在临床得到广泛应用，渐进性减压与常规减压是两种常用的减压方式，哪种方式能获得更好的疗效仍需大量研究证实。本研究对改良大骨瓣减压术中渐进性减压与常规减压进行对比分析，以期为更好的治疗sTBI提供参考，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取保定市第一中心医院神经外二科自2015年10月至2017年12月收治的sTBI患者70例，按照简单随机抽样方法将患者分为观察组和对照组。观察组35例，其中男性25例，女性10例；年龄范围24～70岁，年龄（52.6±1.4）岁；瞳孔单侧扩大者30例，双侧5例；致伤原因：车祸伤28例，坠落伤4例，打击伤3例。对照组35例，其中男性23例，女性12例，年龄范围19～70岁，年龄（48.6±1.7）岁；瞳孔单侧扩大者32例，双侧3例；致伤原因：车祸伤26例，坠落伤4例，打击伤5例。2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者及家属知情同意并签订知情同意书，本研究经医院管理委员会讨论批准。

sTBI诊断标准均符合我国创伤外科学会制定的标准[2]。纳入标准：（1）患者术前均行头颅CT显示广泛脑挫裂伤、弥漫性脑肿胀，急性硬膜下血肿合并脑挫裂伤、脑内血肿和（或）颅内单发或多发血肿，中线结构偏移≥10 mm；（2）患者GCS评分为3～8分；（3）既往无中枢神经系统、心肺肝肾等脏器严重疾病及功能衰竭者；（4）年龄18～70岁。排除标准：（1）合并原发性脑干损伤；（2）凝血功能障碍、失血性休克；（3）多系统功能衰竭；（4）单纯后颅窝血肿或硬膜外血肿者。

二、手术减压方法

（1）对照组患者在改良大骨瓣减压术中采用常规减压，去除骨瓣后一次性放射状剪开硬脑膜，将血肿和挫伤、糜烂脑组织直接清除，后以人工硬脑膜减张缝合。（2）观察组患者在改良大骨瓣减压术中采用渐进性减压，常规将骨瓣去除，在硬脑膜上避开侧裂血管用尖刀做4～5个2 cm长的切口，待硬膜下血肿自然部分排出后，用生理盐水反复冲洗。在颞部靠近骨窗缘做3～4 cm长的切口，行硬膜外引流，再将硬膜放射状剪开，将残余血肿和挫裂伤脑组织清除。于最远端的硬膜切开2～3 cm，再与肌皮瓣最远端缝合；将肌皮瓣轮廓外缘的硬脑膜切开长约3 cm，再与肌皮瓣轮廓外缘对缝，直至硬脑膜切口与颞部近骨窗处原有切口相连为止。2组患者术后均予以降颅压、脱水、预防性抗炎、补液等治疗。

三、评价指标

通过评价患者术前、术后1 d、7 d以及1个月的GCS评分，来判定神经功能恢复情况（分值越高，损伤程度越小，恢复效果越好）[3]。记录术后并发症情况：脑膨出、颅内感染、外伤性癫痫、脑积水。术后3个月采用GOS评分评价远期预后[4]：5分：恢复良好，能进行正常生活及工作；4分：中度残疾，有轻偏瘫，可生活自理；3分：重度残疾，有意识，肢体、言语严重障碍，需他人照顾；2分：长期昏迷或植物生存状态；1分：死亡。

四、统计学分析

采用SPSS19.0软件进行统计学分析，患者治疗前后GCS评分用均数±标准差（）表示，组间比较采用成组t检验；术后并发症发生率、GOS术后残疾及死亡发生率用率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

一、2组患者术前术后GCS评分比较

2组患者术前GCS评分比较差异无统计学意义，观察组患者手术后1 d、7 d、1个月的评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 2组患者术前术后GCS评分比较（，分）

表1 2组患者术前术后GCS评分比较（，分）

二、2组患者术后并发症情况比较

观察组脑膨出、脑积水、外伤性癫痫、颅内感染发生率比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 2组患者术后并发症发生率比较[例（%）]

三、2组患者术后GOS评分比较

观察组术后GOS评分良好发生率明显高于对照组，术后死亡发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组患者的中度残疾、重度残疾及植物生存发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详细信息见表3。

表3 2组患者术后GOS评分比较[例（%）]

讨论

sTBI多采用标准大骨瓣减压术，早期有效清除颅内血肿可降低sTBI病死率，改善患者的预后[5]。然而患者术后多存在蓝斑血管运动中枢异常、正常脑灌注压突破、脑组织肿胀及颅内血肿等症状，往往难以实现良好的颅内压调节，发生迟发颅内血肿、大面积脑梗死、急性脑血管扩张的脑膨出等并发症的风险较高[6]。改良大骨瓣减压术中渐进性减压是术中使颅内压力逐渐降低的一种手术方式，区别于传统快速直接减压，其目的为最大限度地降低缺血再灌注损伤，控制或减缓术中急性脑膨出和术后脑梗死的发生，以最大限度保护脑血管及神经功能。本研究主要针对渐进性减压与常规减压进行对比，以期更好地为治疗sTBI提供参考。

国内外文献报道，大骨瓣减压术中行常规减压可快速清除颅内血肿，使颅内压力快速下降，而压力填塞效应消失，则会使血流灌注严重突破，脑血容量迅速增加，脑组织过度充血肿胀，脑组织移位明显，以致过度牵拉正常脑血管破裂出血，引起发生迟发性颅内血肿、弥漫性脑肿胀等急性并发症，术中处理相当棘手，严重影响患者远期预后效果[7-10]。而大骨瓣减压术中行渐进性减压相较于常规减压则存在很多优势：（1）通过多处剪开硬脑膜，逐渐释放血性液和部分血肿，实现早期颅内压逐步降低，避免脑组织的移位明显及局部脑膨出[11]；（2）避免常规术中颅内压的急剧变化，使脑血管外压力逐步降低，以适应蓝斑血管运动中枢调节；（3）肌皮瓣外缘硬脑膜依次切开和缝合，实现脑压缓慢降低，同时也获得与常规减压相同的缝合效果[12]；（4）适度渐进性减压，防止因突然失去填塞效应所致血管撕裂，减少或避免迟发血肿发生，及预防难以控制的脑肿胀，避免脑组织切除[13]。

本研究结果显示：2组患者术后1 d、7 d、1个月的GCS评分高于术前，且观察组患者术后GCS评分比对照组高，表明渐进性减压治疗sTBI能够减轻或避免术中因颅内压急剧变化，导致血管牵拉、撕裂，迟发性颅内血肿发生，有利于减轻神经功能损伤程度[14,15]。渐进性减压采用硬脑膜逐次剪开，实现颅内压缓慢下降，减轻了血肿清除后脑血流动力学异常改变，有效防止脑梗死发生，以最大限度地保护脑血管及神经功能。本研究中观察组术后并发症发生率低于对照组，术后GOS评分高于对照组，表明sTBI患者采用改良大骨瓣术中渐进性减压能降低术中、术后并发症发生率，促进肢体恢复，改善远期预后优势明显，与以往文献研究相吻合[16,17]。

综上所述，sTBI患者在改良大骨瓣减压术中行渐进性减压术，可有效减缓或控制颅内压，降低术后并发症，利于受损脑神经功能恢复，改善患者预后。