经翼点入路与经眶上外侧入路颅内前循环动脉瘤夹闭术的疗效比较

张家瑞 郑全乐 李春虎 周顺义 张同乐

颅内前循环动脉瘤属于临床常见的神经内科疾病，其具有较高的发病率和致残率，较常见的发病机制为自发性蛛网膜下腔出血，患者往往表现为头部疼痛剧烈，若不及时采取合理的治疗手段，极易发生梗阻性脑积水等并发症，直接威胁患者的生命健康[1,2]。临床治疗该疾病往往采取动脉瘤夹闭术，较常见的入路方式为经翼点入路与经眶上外侧入路[3]。翼点入路需要暴露颅底，剥离颞肌或部分横断颞肌，术后易出现颞肌萎缩、张口困难等，严重影响患者的生活质量；而眶上外侧入路的切口靠近发际缘，切口长度比翼点入路短，且只需要切开部分颞肌，对颞肌的损伤减少，术中去除的骨瓣面积减小，因此减少了脑膜中动脉显露出血的几率。此外，眶上外侧入路关颅时间较翼点入路短，降低了感染机会，被临床上广泛应用[4]。本研究主要对比分析经翼点入路与经眶上外侧入路动脉瘤夹闭术治疗颅内前循环动脉瘤的治疗效果，从而为临床提供更好的入路选择，提高手术的安全性，减少患者的损伤。现就研究结果报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取廊坊爱德堡医院神经外科自2016年2月至2018年5月收治的颅内前循环动脉瘤患者50例，研究组（经眶上外侧入路，25例）：男性14例，女性11例，年龄范围47～76岁，年龄（52.36±11.29）岁；术前Hunt-Hess分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级8例，Ⅲ级7例；对照组（经翼点入路，25例）：男性13例，女性12例，年龄范围46～78岁，年龄（52.48±11.32）岁；术前Hunt-Hess分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级9例，Ⅲ级4例。2组患者的临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签字。

二、纳入与排除标准

纳入标准：（1）患者经头颅CT检查均属于蛛网膜下腔出血，符合颅内前循环动脉瘤的诊断标准：（2）年龄45～78岁；（3）发病至手术时间低于3 d；（4）术前Hunt-Hess级均为Ⅰ～Ⅲ级。

排除标准：（1）临床资料存在缺陷；（2）具有严重的传染性疾病；（3）合并重要脏器功能障碍；（4）合并血液系统或免疫系统疾病；（5）合并休克、脑血管痉挛或脑水肿等并发症；（6）存在手术禁忌证；（7）依从性差。

三、手术方式

经翼点入路：患者取仰卧位，适当抬高上半身且保持头部偏至病变的对侧，以颧弓上缘为切口点行半圆形的手术切口，将皮肤与皮下组织切开，确保其结缔组织与骨膜处于游离状态，同时以翼点为基点在颅骨上方钻孔，采用铣刀弧形将其颅骨骨瓣切开，并将硬脑膜切开后解剖脑池，确保颅内结构能充分暴露，分离且取出动脉瘤体，最终常规将手术切口缝合即可。

经眶上外侧入路：术前需实时监测患者的病情，待各生命体征稳定后合理指导其取仰卧位，以额部发际线边缘为基点行8～10 cm的手术切口，采用电刀将肌皮瓣分离，充分暴露眶上缘及颞弓前部，同时以额颞后上方为基点，利用电钻向额底方向进钻，切开额骨且弧形剪开硬脑膜，形成骨瓣后将前颅底骨性突起位置磨除，释放脑脊液后确保其颅内压降低。将颈内动脉池切开后需充分暴露瘤颈，最终常规将其手术切口缝合即可。

四、观察指标

（1）术后测定2组患者的切口长度、手术时间、术中出血量、骨窗范围、骨质缺损与住院时间，各指标改善度与治疗效果成正比；（2）术前术后取患者空腹状态下5 mL的静脉血，实施离心处理且将血清分离（3000 g,10 min），以酶联免疫吸附法为基点，测定2组患者血清脑损伤因子NSE与S100β 水平，各指标与治疗效果成反比；（3）统计2组患者并发症发生情况，包括颞浅动脉损伤、颞肌萎缩、脑脊液漏及颅内感染，并发症发生率与治疗效果成反比；（4）GOS评分标准：优秀(4～5分)：患者临床症状基本消失，存在轻微的神经症状，生活自理；良好(2～3分)：患者临床症状好转，神经症状严重，植物人状态；死亡（1分）。优良率（优秀率+良好率）与治疗效果成正比[5]。

五、统计学分析

采用SPSS21.0统计学软件进行分析，临床指标及血清脑损伤因子NSE与S100β 水平等计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

一、2组患者临床指标比较

研究组较对照组的切口长度小，手术时间与住院时间短，术中出血量少，骨窗范围小且骨窗缺损度低，患者住院时间短，差异均具有统计学意义（P＜0.05，表1）。

二、2组患者血清脑损伤因子NSE与S100β 水平的比较

术前2组患者各指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后研究组的NSE与S100β 水平均较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

三、2组患者GOS预后评分比较

研究组的GOS评分优良率为96%，高于对照组的16%，2组患者优良率比较，差异具有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表1 2组临床指标对比（）

表1 2组临床指标对比（）

表2 2组血清脑损伤因子NSE与S100β 水平对比（，μg/L）

表2 2组血清脑损伤因子NSE与S100β 水平对比（，μg/L）

表3 2组患者GOS预后评分比较[例（%）]

四、2组患者不良反应发生率比较

研究组的颞肌萎缩、脑脊液漏、颅内感染及颞浅动脉损伤的发生率显著低于对照组（P＜0.05，表4）。

表4 2组患者不良反应发生率对比[例（%）]

讨论

随着现代医疗事业的发展，临床治疗前循环动脉瘤往往采取动脉瘤夹闭术，具有良好的治疗效果[6,7]。传统手术往往是经翼点入路，其属于处理鞍区与鞍上病变的标准手术入路方式，可切实到达机体颅底区域的鞍区或基底动脉顶端，但其容易损伤面神经，特别容易损伤额支，影响最终的治疗效果；而经眶上外侧入路充分利用患者的侧裂前方与额下外侧的颅底间隙，可有效夹闭前循环动脉瘤，临床上被广泛应用[8]。本研究主要对比分析经翼点入路与经眶上外侧入路动脉瘤夹闭术治疗颅内前循环动脉瘤的术后疗效。

翼点入路以患者病情实际情况为基点，将蝶骨嵴切除且对外侧裂实施解剖，最终形成的锥形空间有利于充分暴露对侧脑底面，完成开颅后以侧裂为基点，充分暴露两侧的额叶与颞叶，提高治疗效果，但开颅时间长或蝶窦开放极易造成患者的脑脊液漏出，病情严重者可能会发生颅内感染，同时手术期间将患者的颞肌过度剥离可能造成颞肌萎缩，使得最终的治疗效果欠佳[9-11]。经眶上外侧入路主要是以颅底脑池为基点，将其作为重要的自然解剖间隙，充分吸除脑脊液确保脑组织较为柔软，同时切开腱膜与肌肉瓣后翻起颅骨，切开腱膜时只需切开颞肌前部，可避免损伤患者的面部神经分支，这也是患者术中出血量较少的原因[12,13]。另外，经眶上外侧入路不需咬除蝶骨嵴，有利于缩小骨质缺损的范围，无需彻底分离外侧裂，避免患者的脑组织充分暴露，对机体的牵拉损伤较小，同时该入路方式无需充分暴露患者侧裂外侧的颞叶部分，可明显缩小骨窗，避免蝶窦开放造成脑脊液外露，降低不良反应（颅内感染或颞肌萎缩等）发生率，具有可靠性、时效性及安全性[14,15]。

本研究中2组患者术前血清脑损伤因子NSE与S100β 水平比较差异无统计学意义；术后与对照组比较，研究组的NSE与S100β 水平低，各临床指标改善显著，GOS预后评分较高，不良反应发生率低。由此表明，对颅内前循环动脉瘤患者采取经眶上外侧入路动脉瘤夹闭术治疗手术切口较小，颞肌剥离范围小，相应的颞浅动脉损伤率低，进而术中出血量少，同时减少无效的暴露有利于缩短骨窗范围，缓解骨质缺损程度，并且充分暴露额底能满足经眶上外侧入路的标准化要求，其属于现代化新型的手术入路方式，具有微创性与安全性，往往在Hunt-Hess分级是Ⅰ～Ⅲ级的患者中较为适用。

综上所述，与翼点入路相比，对颅内前循环动脉瘤患者采用眶上外侧入路可以明显提高临床疗效，是较好的可选术式，值得临床上推广。