伴头部巨大瘤体的多发性神经纤维瘤一例

张毅 王蕾 赵婧

作者单位：226001 南通，南通大学第二附属医院神经外科1，急诊中心2 ；226006 南通市疾病预防控制中心皮肤病性病防治所3

神经纤维瘤通常不易恶变，大部分生长缓慢，分为Ⅰ型和Ⅱ型，临床上前者多见，主要特征为外周神经多发性纤维瘤和皮肤棕色素斑，常分布于颈和四肢神经干，呈串珠状或丛状，伴有多发皮肤结节与色素斑，Ⅰ型多为先天畸形。孤小或局限性多发性神经纤维瘤病通常无需治疗，若瘤体迅速增大或伴有压迫症状出现功能障碍的神经纤维瘤应考虑手术，这是目前快速缓解压迫症状、治疗神经纤维瘤病的唯一有效方法[1,2]。手术切除原则是尽可能彻底地切除肿瘤组织，以防复发。头颈部的纤维瘤，需充分评估手术路径、麻醉风险、相关并发症和术后外观修复等方面采取相应的手术。南通大学第二附属医院神经外科收治了1例神经纤维瘤患者，现将其诊治过程报道如下。

病例资料男性，43岁，主诉“头部巨大瘤体40余年，突然增大1 d”于2017年9月12日收治于南通大学第二附属医院神经外科。患者出生后即见头部肿物，位于左颞部，花生大小，无任何不适症状，无破溃流脓，未给予重视。后肿块逐渐增大，但生长较为缓慢。入院前1 d下午患者无明显诱因头部肿物突发增大，头部肿块部位明显有肿胀感，遂入我院就诊。初步诊断：头部巨大肿块，经门诊收住院。病程中无明显头痛、无恶心呕吐、无肢体抽搐、无发热，大小便正常。体检：一般状况尚可，神志清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，心律齐，双肺未及干湿啰音，腹部平软，无压痛、反跳痛，四肢活动正常。病理征（-）。全身皮肤可见多发大小不一的咖啡斑和数十个大小不等的结节，触之疝囊样。专科检查：左侧头部自左颞至左顶枕部巨大头部肿块，约32 cm×25 cm×14 cm，表面可见少许张力性水疱，肿块质软，活动性差，与周围组织分界尚清（图1A）。头部CT示：颅外左侧巨大软组织肿块伴内部出血、左侧颅骨骨折破坏（图1B）。

全麻下行头皮巨大肿物切除+头皮修整术。取右侧卧位，自左颞前沿发际肿块边缘向枕部做切口，逐层切开，暴露肿物与头皮分界，分界欠清。肿瘤组织呈淡黄色，质地中等，活动度差。瘤腔内见大量暗红色血凝块，约1500 mL。沿肿瘤头皮分界逐步分离，肿瘤组织血供极其丰富，大量出血，予快速电凝止血。剥离至颅骨，颅骨表面出血较多，予骨蜡封填。至枕骨处可见部分颅骨缺损，约5 cm×5 cm，硬脑膜缺失，可见蛛网膜及小脑组织，骨窗下大量暗红色血液涌出，考虑出血来源于横窦。此时患者心率明显加快，达160次/min，血压进行性下降至35/18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。立即予升压、强心、快速补液、输血等抗休克治疗，术中共输血3000 mL。术中予明胶海绵压迫后出血减少，液体明胶封闭。血压有所上升，心率下降，继续剥离肿瘤，至枕骨后完整切除肿瘤，重约3.4 kg。予止血、切除残余肿瘤、人工硬脑膜修补（图1C）。患者头部缺损创面达到22 cm×25 cm，采用头皮瓣左右腾挪进行修复，避免采用患者其他部位的组织或皮肤。病理报告：送检组织由梭形肿瘤细胞组成，胞浆淡嗜酸性，细胞核小，呈梭形或波浪形，部分区域可见明显出血。病理诊断：神经纤维瘤伴出血破溃（图2）。术后给予持续抗感染、皮瓣供血观察，护肝、护脑、抗休克治疗，患者生命体征平稳，2周后出院，术后随访1年余，无瘤体复发，目前仍进一步随访观察中。

图1 巨大神经纤维瘤患者术前术后影像学资料

图2 神经纤维瘤病理报告（HE，×10）

讨论多发性神经纤维瘤又称冯雷克林豪森病，是神经源性的良性肿瘤，一般认为是由神经外胚层和中胚层组织发育异常而导致的多系统损害的常染色体显性遗传疾病[3]。临床上分型较多，可累及神经系统、骨骼、皮肤等，本例患者是传统的Ⅰ型神经纤维瘤病，该型临床占比约85%，具有典型的皮肤表现：咖啡牛奶斑、皮肤褶皱斑点及全身各个部位出现神经纤维瘤样的皮肤结节[4]。该型致病基因定位于染色体17ql1.2，该基因表达产物为一种肿瘤抑制性的神经纤维蛋白，可以通过激活Ras鸟苷三磷酸酶激活蛋白，控制细胞增殖，而神经纤维瘤的形成与该蛋白的表达缺失有关[5]。头颈部的神经纤维瘤并不少见，但本例患者头部如此巨大的瘤体仍十分罕见。神经纤维瘤的治疗方法取决于肿瘤的大小及生长的部位，若肿瘤在体表主要影响外形美观，可进行整形矫正；若在其他重要部位如颅脑、躯干、腹腔脏器等容易对周围组织压迫及破坏产生症状，则需考虑手术切除。神经纤维瘤不易恶变，预后也一般良好。目前对该病尚无根治的办法，主要为对症处理。有研究表明头颈部的神经纤维瘤，肿瘤切除是否彻底是影响预后的独立危险因素，也是该病是否复发的关键[6]。对于头部肿物较小、单个局限的，直接完整切除即可，病变较大、多发散在的，肿瘤有时可侵及深部组织，较难切除干净。本例患者头部巨大肿瘤突然破溃增大不适，需要神经外科急诊手术切除，并有烧伤整形外科医生参与术后创面修复，学科的合作为巨大神经纤维瘤的治疗提供了较好的预后。鉴于本例患者术中遇到的大出血情况，笔者认为对于术中出血问题应给予足够重视。目前可参考的减少术中出血的方法主要有低血压麻醉、深部或外周结扎营养血管、头枕部交叉缝扎止血、边切边止血、术前应用含肾上腺素或缩血管药物注射、氩气刀电凝止血。本例患者神经纤维瘤组织中有大量的肥大细胞，而肥大细胞的增生又与血管的增生有密切的关系，国外有报道称酮替芬可能通过遏制肥大细胞脱颗粒和释放炎症介质等减轻神经纤维瘤瘙痒、疼痛症状，并且能降低肿瘤增长率，减少术中过量出血；另外肿胀技术也在头面部神经纤维瘤手术中取得了较好的止血效果[7,8]。该患者因肿瘤突然出血破溃病情较危急，在这方面未能给予充分的术前准备。

综上所述，手术切除是巨大神经纤维瘤唯一有效的治疗方法，但并非根治性手术，术后患者也有可能复发。如此巨大的头皮肿物切除时手术难度及风险均较大，术前需要充分准备，建议此类疾病患者尽可能选择合适的手术时机，术前进行全面的评估，多学科联合制定治疗方案，降低手术风险，预防手术后并发症的发生。