雷神山医院精细化管理策略

高晓明 赵永娟 沙丽艳 李 敏

2020年1月末武汉市新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)确诊病例和疑似病例骤升[1]，住院床位全城告急。继火神山医院之后，中国政府决定7天时间内再建立一所1 400张床位的雷神山医院，集中收治新型冠状病毒肺炎患者。2020年2月9日，大连医科大学附属第二医院驰援雷神山医院的医疗队正式进驻，接管雷神山医院4个病区。经过我院团队精细化的病区管理和对患者精细化的护理，直至3月24日收治患者288例，出院患者236例，平均住院日17.66 d。其中包括全国年龄最大的患者(98岁)及1名怀孕34周的新型冠状病毒肺炎患者。现将管理经验分享如下。

1 一般资料

雷神山医院设有32个病区，主要负责收治已经度过危险期的COVID-19重症患者。实际开放床位1 402张。设有2个重症医学科、3个亚重症病区及27个普通病区，每个病区48张床。医院设有1间手术室、心电诊断科、超声影像科、放射影像科及医学检验科等医技科室。配备CT、床旁超声、全自动生化分析仪、体外膜肺氧合(ECMO)、床旁血气分析仪、有创呼吸机、无创呼吸机等设施。成立了重症患者综合救治组、院感防控组、中医药治疗组和心理辅导与干预专家组，指导全院救治工作和院感防控工作。

2 病区管理

每个病房分为三区、两通道。三区包括清洁区、潜在污染区、隔离区；两通道包括患者出入院通道和医护通道。病房所有区域均为负压，每个区域有不同的负压值。每个空间布局规范、分区合理，以最大程度降低医护人员感染的风险。

3 护理人力资源管理

3.1 护理人力资源概况

临时医疗队共有192名护理人员，负责接管4个病区，200张床位。实行联合护理管理模式，即“雷神山医院医务部护理组(组长)-副组长(各省护理领队)-病区护士长”的三级护理管理体系。每个病区有47～48名护士，设有1名护士长、2名副护士长、2名院感护士、2名主班护士。隔离病房内实施责任制整体护理模式，护士分为6个小组，每组6～7人，每组设立1个组长。隔离区内护士工作时长约4～6 h，每个护士分管患者不超过8人。病区根据工作情况进行弹性排班，制定人力调配预案。根据现有护理人员的专科特点进行组合，成立糖尿病护理专科小组、静脉血栓栓塞症(VTE)护理专科小组、伤口造口专科小组等。

3.2 护理人员的管理

所有护理人员上岗前必须经过统一培训，考核合格后方能进入病房工作。培训内容包括手卫生、个人防护、医疗废物的管理、环境和设备的清洁和消毒、新型冠状病毒肺炎相关知识及护理。为防止医护人员之间交叉感染，护理部和院感部门详细制定了各种制度及流程：包括离开驻地上班流程，下班回驻地流程、进入房间流程、就餐流程、个人房间的清洁及消毒、暴露后的处理流程等；并对护理人员行为进行规范管理，尽量不外出、出门必须随时佩戴口罩、与他人保持距离、避免握手，尽量不与他人会面，使用电话和网络进行沟通等；实行护理人员身体不适上报制度，护理管理者要时刻关注护士身体和心理的健康状况，每日筛查体温，保证护士充足的休息，出现问题及时给予帮助。护理部设有心理支持小组，当护士出现压力、焦虑等心理问题时，及时给予心理疏导和心理支持。

3.3 “7S”管理模式的应用

由于雷神山医院基础设施刚刚完工，硬件设施不完善，工作人员也均为临时组建，对环境不够熟悉。为保证病房安全、有序的运行，高效的管理模式尤为重要。我院临时医疗队首先在1个病区实行“7S”管理示范病区，建立了标准化病区、标准化库房、标准化办公室、标准化更衣室、防护服更衣间等，随后其他3个病区参照执行，在最短的时间内完成了4个病区的“7S”管理。具体操作如下。(1)整理(sort)：区分现阶段需要与不需要的物资、把不需要的清理掉。(2)整顿(straighten)：将病区物品采用“四定”原则放置，即定位、定点、定容、定量；定位方法包括区块标识法、引线标识法、颜色标识法、文字标识法等。物品选用统一的整理箱存放，定出合适的数量，并粘贴统一标识，让物品“易见、易取、易还”。高危药品禁止与其他药品混合存放，且有明显的“高危药品”警示标识。(3)清扫(sweep)：即清除现场内的脏污、垃圾、杂物，并防止污染的发生。(4)清洁(sanitary)：将前面3S实施的做法制度化、规范化、执行并维持良好成果。(5)素养(sentiment)：保证每位工作人员都能依规定行事、养成好习惯。(6)安全(safety)：人人都为自身的一言一行负责、杜绝一切不良隐患。(7)节约(save)：合理利用时间、空间、能源等资源，发挥其最大效能，从而创造一个高效、物尽其用的工作场所。疫情期间雷神山医院防护物资相对紧缺，为保证防护用品的高效利用，加强工作人员的节约意识尤为重要。由于病区物资消耗较大，医护防护用品及患者生活用品均由护士统一管理。“7S”管理有效保证了雷神山病区环境的整洁、有序。物品标识清楚，方便拿取，提高了医护人员的工作效率。标准化更衣间、防护服更衣间等均详细划分功能区，保证每一个空间的充分利用、科学布局。病区持续进行“7S”管理工作，并运用PDCA循环推动“7S”管理不断完善。

3.4 感控的管理

3.4.1 严格执行各项消毒隔离制度

院感护士在院感部门的领导下，负责检查和指导护士及保洁人员进行消毒隔离。根据物品的种类选择不同浓度的消毒液和消毒方法，消毒方法包括擦拭法、浸泡法、喷洒法和干粉消毒法，消毒液溶液每24 h更换1次[2]。每天对工作台面、电话机、电脑、治疗车、对讲机等物体表面，使用一次性消毒湿巾消毒擦拭2次以上；每天使用紫外线灯对治疗室、更衣室、办公室等房间消毒2次，每次至少60 min，病房外走廊24 h开窗通风，保持空气流通；出院、转出、死亡患者的房间使用紫外线进行终末消毒，物体表面使用2 000 mg/L含氯消毒液进行擦拭，床单等织物使用双层医疗垃圾袋包好后进行焚烧处理；制定详细的医疗废物收集转运流程图，垃圾进行分类管理，并按指定路线转运。所有医疗废物均密闭转运,医疗垃圾袋和转运箱均粘贴红色高感染性废弃物标识及中文标签，标签内容包括:医疗废物产生单位、部门、日期、类别,并标注“新型冠状病毒肺炎”或其简写“新冠”[3]。每天运送结束后，对运送工具使用1 000mg/L含氯消毒液进行消毒。

3.4.2 个人防护

医护人员作为抗击新型冠状病毒肺炎的中坚力量，工作过程中应提高个人防护意识，严格落实个人防护措施。根据国家卫生健康委员会制定的医用防护用品使用范围指引[4]，选择相应的防护等级和防护用品。院感护士每天负责监督医生、护士、保洁、维修人员等的着装是否符合规范，在潜在污染区、隔离区对工作人员穿脱防护用品给予监督、指导和帮助。个人防护质量的落实是病区工作的重中之重，病区建立防护服质控登记表、防护用品穿戴正确率检测表等，记录并评价每次防护服穿脱，并运用PDCA循环进行持续改进，保证医护人员零感染。

4 患者精细化管理

4.1 静脉血栓的预防管理

静脉血栓栓塞症包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症。住院患者如果长期卧床，容易形成下肢深静脉血栓，进一步导致肺栓塞的发生[5]，从而威胁患者的生命。要求护理人员对每名患者给予Padua血栓评估表评分[6]，根据分数判断患者血栓的风险等级，选择基础预防、物理预防、药物预防方法。卧床患者给予被动按摩，指导患者踝泵运动、穿弹力袜，鼓励患者尽早下床活动、多饮水。轻症患者每天室外活动2次，每次30～60 min。护士指导患者做康复操、肢体锻炼、跳舞等，加快患者的康复。据统计，4个病区住院患者静脉血栓评估率为100%，其中高风险患者(Padua评分≥4分)占52%，血栓发生率为0%。

4.2 气道护理管理

新型冠状病毒肺炎患者主要为肺部受累，气道护理尤为重要[7-8]。护士指导患者进行有效咳嗽、咳痰。清理气道时采用深吸气的方法帮助排痰，避免用力咳嗽，咳痰时用密闭的塑料袋遮挡，避免造成病毒传播。对于气管插管的患者，为减少气溶胶或呼吸道飞沫的产生，我们采取按需吸痰的方式，即根据病情变化和呼吸状况进行吸痰，当患者气道高压报警、氧饱和度突然下降、口腔分泌物外溢时为吸痰指征[9]；吸痰时患者易呛咳，痰液可从气管内喷溅出来，从而导致病毒播散到空气中，因此我们采用了密闭式吸痰法。吸痰时动作轻柔，尽量减少对气道黏膜的刺激，避免引起患者频繁咳嗽。护士必须熟练掌握吸痰操作技术，严格做好个人防护措施，有效避免医护人员的感染。

4.3 呼吸康复训练

护士与医生共同评估患者呼吸康复治疗的可行性，训练前全面评估患者血氧饱和度、脉搏、血压、营养状况、平衡协调能力、运动强度等指标。呼吸康复训练时以不引起患者血氧饱和度和血压下降为原则。如患者出现呼吸急促、心率明显增快，大于基础心率30%、血氧饱和度下降即停止训练。为减轻平卧体位对肺通气和灌注的不利影响，指导患者多采取半坐位休息，坐位或站立位身体前倾，有助于膈肌活动，降低呼吸做功和增加肺容量。

4.4 营养支持

营养支持是促进疾病康复的重要手段。对于能够进食的患者，病区提供色、香、味俱全的食物，促进患者的食欲，保证营养的摄入。对于不能进食或进食差的患者，给予肠外营养。每周测量体质量2次，如体质量下降明显，立即通知医生采取相应的措施。

4.5 安全管理

为保证患者安全，护理部制定了详细、全面的护理评估体系。所有患者入院后都进行首次护理评估，包括生活自理能力、压疮、跌倒、坠床、管道滑脱、自杀、烫伤、走失等风险。并根据风险等级选择相应的防范措施，防患于未然。建立高危警示标识，工作人员通过标识能够迅速识别出高危患者，提高了护理人员的警惕性，降低护理意外和差错的发生。一旦发生压疮、跌倒、坠床、管道滑脱等不良事件，按相应的应急预案与流程处理，24 h内上报护理部。制定出院患者流程、标本收取流程、陪送陪检流程、转运流程、污染物品消毒流程等，保证各项工作安全、有序进行。护士长定期组织科室护士进行患者风险分析与讨论，制定改进措施，不断改进工作，保证护理安全。

4.6 人文关怀

新型冠状病毒肺炎患者需在负压病房进行救治，该病房相对“密闭”，家属不能探视，同时医护人员全副武装，患者普遍存在恐惧及孤独感。操静等[10]研究发现新型冠状病毒肺炎患者，焦虑发生率为21.63%，抑郁发生率为50.00%。护士要及时掌握患者心理状态，沟通到位，必要时配合医生做好专业评估及心理疏导[11]。遵循“患者第一、全员参与、全过程沟通、持续改进”的护患沟通原则。建立患者与医护人员的微信群，患者能够及时与医护人员进行沟通，减少医患之间的距离感。同时提供个性化的人文关怀措施，给患者过生日、分发爱心苹果、写爱心纸条、为患者理发等，使患者感受到关怀，帮助患者树立战胜疾病的信心，能够更加积极主动地配合治疗护理工作，加快康复进程。

5 小结

通过对雷神山医院病区的精细化的管理，保证了我院医疗队顺利完成救治任务，提高了病区的工作效率和护理质量，实现了医护人员零感染的目标。对患者的精细化护理，提高了患者的救治率和满意度，值得在今后的抗击疫情工作中推广使用。