脑卒中吞咽障碍患者卒中相关性肺炎预防的护理进展

王 娅 杨明莹 吴光柳 李丹娜 赵喜娟 耿 艺

美国心脏病协会于2015年公布的统计数据显示，脑卒中已成为全球第二大死亡原因[1]。在我国，脑卒中已成为成年人群致死、致残的首位病因[2]。吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症，28%～67%的急性脑卒中患者会并发吞咽功能障碍[3]。脑卒中后并发吞咽障碍使患者呼吸道保护性反射减弱或消失[4]，导致患者易出现误吸、误咽、呛咳、吸入性肺炎等并发症，从而诱发卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)[5]。2003年，Hilker等[6]首次提出卒中相关性肺炎的概念，2010年《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》将其定义为原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症[7]。有数据[8]显示，国外SAP发病率约为13% ，我国SAP发病率为7%～22%。吞咽障碍是SAP最重要的危险因素之一，可使SAP患病风险增加10倍以上[9]，是导致脑卒中患者病情加重、预后不良甚至死亡的重要原因[3]。目前，已有越来越多的研究关注脑卒中吞咽障碍患者SAP的预防及护理，现就国内关于脑卒中吞咽障碍患者SAP 预防的研究进展综述如下。

1 脑卒中吞咽障碍患者SAP发生的原因

吞咽障碍、误吸、口腔细菌定植和鼻饲与SAP的发生紧密相关，同时由于脑卒中患者中枢神经损伤引起的免疫抑制使SAP更容易发生[10]。有研究[11]显示，吞咽障碍是脑卒中患者并发肺部感染的首要影响因素，约60%的脑卒中吞咽障碍患者会出现误吸，37%的患者会进一步发展为肺炎[12-13]，误吸使患者发生肺炎的危险性增加6.95倍[14]，鼻饲是SAP发生的独立危险因素[15]，部分脑卒中吞咽障碍患者需要鼻饲来满足机体的营养需求，而患者在鼻饲过程中尤其是鼻饲体位不当时常会发生食物反流导致误吸[16]，同时鼻饲患者由于口腔自洁能力降低，口腔分泌物增多[17]，吞咽功能障碍导致分泌物误吸，进而诱发SAP。有研究[18]显示，在吞咽障碍需鼻饲进食的脑卒中患者中，SAP的发生率高达33.3%。

2 吞咽功能筛查方法

对脑卒中吞咽障碍患者进行早期吞咽功能筛查及风险分层，对预防SAP的发生有重要意义。床旁评估是临床上最常用的吞咽障碍评估方法，其中洼田饮水试验是最经典的方式之一[19]，具有操作简单、患者易耐受等优势，现在国内外临床上被广为应用，但该试验只能反映饮水时误吸的情况，不易发现隐性误吸，没有科学量化的分级依据，且试验要求患者从饮水开始，存在导致误吸的风险。而Gugging吞咽功能评估表 (Gugging swallowing screen，GUSS)是1项较新的床旁简易评估量表，简单、方便且安全，具有较高的敏感度和特异度[19]，进行GUSS评估是从进食半固体食物开始，其误吸风险明显低于饮水，并且可全面反映患者对不同性状食物的吞咽状况，易发现隐性误吸。GUSS对脑卒中患者吞咽障碍的筛查率、反应性均高于洼田饮水试验。魏伟珍等[20-22]的研究证实，GUSS评估的吞咽障碍检出率高于洼田饮水试验，通过GUSS筛查可准确评估患者的吞咽功能。

3 脑卒中吞咽障碍患者SAP的预防措施

3.1 吞咽功能训练

对脑卒中吞咽障碍患者进行早期吞咽功能训练是预防SAP的重要护理措施[23]。对于意识清楚，生命体征平稳的患者，可根据吞咽功能评价结果进行早期吞咽功能训练。①吞咽器官训练。包括张口运动、唇运动、舌运动、发音训练和呼吸训练等。薛廷婷等[8]的研究发现，对住院后脑卒中合并吞咽障碍的患者进行呼吸肌功能训练，其SAP的发生率明显降低。刘蓝冰等[24]的研究显示，呼吸训练器用于脑卒中后吞咽障碍患者，可明显降低患者肺部感染率。②感觉促进训练。包括冰刺激和空吞咽训练，用0.9%的氯化钠溶液浸泡医用棉签，并冰冻或自制冰棍，刺激患者的前后腭弓、软腭、舌根及咽喉部，每次刺激后嘱患者进行空吞咽练习。研究[25]显示，冰刺激治疗对脑卒中后吞咽障碍有显著疗效。药物冰刺激[26]、冰火疗法冷热交替刺激[27]、冰酸结合刺激[28]以及冰刺激与针刺、穴位、电刺激等联合应用[29]治疗效果更佳。

3.2 进食管理

根据患者吞咽功能评价结果及病情制定饮食方案，给予患者规范化的摄食管理，可预防SAP的发生，促进患者康复。

3.2.1 轻度吞咽障碍患者经口进食

轻度吞咽障碍患者推荐经口进食，进食前，协助患者取坐卧位，易于引起吞咽反射。若患者病情不允许，将床头摇高至30～60°，头颈前屈，患肩用软枕垫起，于患者健侧喂食，利于食团向咽部运送。进食时调整吞咽姿势，包括头颈部旋转、低头吞咽、由仰头至点头吞咽、头部后仰、侧方吞咽[9]，以防食物残留于口腔。选择有适当黏性且不易残留于黏膜的食物，如蛋羹、豆腐。控制合适的食物温度和进食速度，喂食时可以先把食物放于口腔健侧后端，再用勺背轻压患者舌部，以刺激产生吞咽反射；每次吞咽食物后可反复做几次空吞咽或饮少许水(1～2 mL)，防止食物滞留在口腔；进食结束后清洁口腔并维持原体位30 min[5]。

3.2.2 中重度吞咽障碍患给予鼻饲饮食

3.2.2.1 鼻胃管置管深度

普通鼻胃管前端有3个侧孔，第3个侧孔距尖端约8～15 cm，若按传统置管深度45～55 cm，胃管第3个侧孔则位于食道贲门以上，注入的食物易从食管反流。龚火英等[30]在规范化肠内营养管理预防SAP的应用中增加鼻胃管置管深度为发际到剑突的距离再加5～7 cm；梁志兰[31]将胃管前端插入患者的胃底部或贲门入口后再插入7～10 cm；黄小琼等[32-33]在卒中患者鼻饲误吸的预见性护理中在传统插胃管深度的基础上再插入8～10 cm；王军华[34]改良留置胃管在常规置胃管深度基础上再加10 cm，使胃管的末端游离于胃内而减少食物反流呛咳的现象，进而降低了SAP的发生率。上述留置胃管长度存在差异，可能归因于胃管型号的不同。

3.2.2.2 鼻饲方式选择

目前，临床上多采取留置鼻胃管法为脑卒中吞咽障碍患者提供营养支持，也有部分研究采取鼻肠管或经口间歇置管为患者提供营养。郑波等[35-36]将鼻肠管、液囊空肠管应用于脑卒中伴吞咽障碍需肠内营养的患者，结果显示留置鼻肠管较鼻胃管能显著降低患者呕吐、误吸及SAP的发生率。王爱霞[37]将经口间歇管饲法应用于脑卒中吞咽障碍患者，该技术在插管过程中能刺激舌根部，诱发吞咽反射，同时也符合经口进食的生理规律，无鼻腔刺激，避免咽喉部肌肉痉挛，且患者不需长期戴管，不影响吞咽功能训练，既为患者提供了营养支持，也能减少SAP的发生。

3.2.2.3 体位管理

预防SAP的关键在于防止误吸，而进食体位、角度不当是引起吞咽障碍患者食物反流误吸的重要原因。杨晨晨等[12]的Meta分析显示，进食时抬高床头30～90°较<30°能有效降低脑卒中后吞咽障碍患者反流、误吸、腹胀和SAP的发生率，但护理人员仅凭个人经验目测很难把握床头摇高的正确角度[38]。刘萍等[17]应用30°斜坡式自动充气枕对鼻饲脑卒中患者进行体位管理的可行性研究中，对照组采取目测经验法手动摇高床头，平均抬高床头角度仅为23.2°，而观察组使用30°斜坡式自动充气枕能直接使患者达到正确喂养体位，相较于对照组保证了抬高床头角度的准确性，且降低了喂养时反流、误吸、呛咳及SAP的发生率。

3.3 口腔护理

口咽部定植菌的误吸是SAP发生的重要原因。在脑卒中吞咽障碍患者中，可通过清除口腔异物、杀灭口腔细菌、改善口腔环境等方式减少口腔定植菌的误吸，进而减少SAP的发生[10]。祝小丹等[15，39]根据患者病情需要，个性化选择口腔护理溶液、时间以及口腔护理方式，经过干预患者口咽部定植菌的检出率、SAP的发生率明显降低。传统的口腔护理难以清洁牙缝、牙龈槽等死角部位，对于吞咽障碍患者还易引起误吸而致肺部感染[40]。宋淑霞等[41-42]采用冲吸式刷牙法对脑卒中吞咽障碍患者进行口腔护理，能降低细菌在口腔黏膜、口咽部的吸附能力，有效清除口腔内所有部位的残渣和细菌，有效降低脑卒中吞咽障碍患者SAP的发生率，另外，该方法与生活中刷牙方法相近，患者的接受度、配合度也较高。将口腔护理频次由2次/d增加到4次/d，患者口腔内的细菌定植以及肺部感染的发生率均有明显下降[43]。

3.4 一般护理

及时清除患者口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅；每2 h为患者翻身拍背1次，拍背同时鼓励和协助患者进行主动咳嗽排痰；按需吸痰，于清晨空腹、鼻饲及口腔护理前吸痰能减少反流误吸而引起的吸入性肺炎[44]。保持室内空气清新，每日定时开窗通风；保持室内适宜的温、湿度。严格无菌操作，避免交叉感染。加强消毒隔离，对患者的床单元、仪器设备等物体表面，用含氯消毒液擦拭；确诊的多重耐药菌感染者必须进行床旁隔离；对病情危重的易感人群尽早进行保护性隔离。

4 小结与展望

对脑卒中吞咽障碍患者进行早期吞咽功能训练、规范化的进食管理、个性化的口腔护理等能有效预防SAP的发生，改善患者预后。目前，脑卒中吞咽障碍患者的饮食方式选择尚缺乏统一规范，今后的研究需选择更佳的吞咽功能评估方式，并对不同吞咽障碍程度的患者进行规范的进食管理。对于脑卒中伴有中重度吞咽障碍的患者，因其不能经口进食，常规通过鼻饲为患者提供营养支持，目前临床上多采用传统的留置胃管管饲法，由于受传统观念的影响，鼻肠管和经口间歇管饲法的优点及益处尚未得到充分认识，在临床应用中受到一定限制，在今后的临床护理工作中可以考虑将此方法推广并应用于脑卒中吞咽障碍患者，以减少SAP的发生，改善患者的预后和生活质量。