全国首例成功救治危重型新型冠状病毒肺炎孕产妇的救治及护理

江嘉文 吴 瑜 梁本禧 陈韫琴 张素玮

2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎疫情在全球迅速蔓延，严重影响人类生命安全和健康，成为国际突发公共卫生事件[1]。新型冠状病毒肺炎主要临床表现为发热、乏力和干咳，并逐渐出现呼吸困难等症状，严重者可出现急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、脓毒症休克以及多脏器功能衰竭，甚至死亡[2-3]。由于缺乏针对病原体的特效抗病毒药物，目前危重型新型冠状病毒肺炎患者整体救治成功率依然较低。我院成功救治了国内首例危重型新型冠状病毒肺炎孕产妇。现总结其救治及护理经验，以期为该病的临床诊疗与护理提供参考。

1 病例介绍

患者，31岁，女性，孕35周，既往身体健康，曾有2 次足月剖宫产史，2010年4月因“妊娠期肝内胆汁淤积综合征”行初次剖宫产术，2013年1月因瘢痕子宫、臀位行二次剖宫产分娩。2020年1月中旬前往湖北探亲，返回中山居住地后出现发热、咽痛2020年2月1日到我院就诊，最高体温39.3℃，伴畏寒、鼻塞、流涕，活动后气促。胸部CT提示左下肺大片实变影，边缘模糊。拟以“新型冠状病毒肺炎疑似病例”收入感染科单间隔离病房进行治疗，入院血常规提示白细胞计数1.8×109/L，淋巴细胞绝对值0.223×109/L。夜间我市疾病控制中心报告该例患者新型冠状病毒核酸阳性。患者入院后监测生命体征及胎心，给予高流量湿化氧疗、抗感染、补液、对症支持治疗后病情有所好转。入院10 h后患者病情加重，呼吸35～40次/min，脉搏血氧饱和度92%～94%(费雪派克高流量湿化氧疗仪：氧浓度100%，流量 60 L/min)，血压下降至92/48 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，心率140次/min。鉴于胎心监测提示胎心持续加速，经多学科讨论考虑存在胎儿缺氧，遂行气管插管给予机械通气，急诊行床旁剖宫产术。剖宫产娩出一男婴，羊水清，体质量2 700 g，出生后1、5、10 min的Apgar 评分均为1分(心率20次/min)，经持续复苏抢救效果差，家属放弃抢救后新生儿死亡。剖宫产术后针对产妇病情采取积极生命支持和救治措施，待患者病情初步稳定后转新型冠状病毒肺炎救治定点医院救治。早期予以洛匹那韦利托那韦片、利巴韦林、干扰素等抗病毒，予亚胺培南西司他丁钠、左氧氟沙星积极抗感染，早期予激素(甲基泼尼松龙)以及免疫调节药物(日达仙及免疫球蛋白)、营养支持等治疗。入院后患者全身炎症反应重，多脏器功能受损，行床旁血液净化治疗。第6天患者氧合指数持续<100 mmHg，且存在严重二氧化碳潴留，体外膜肺(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)小组床旁行颈内静脉及股静脉穿刺置管，顺利启动静脉-静脉体外膜肺氧合(VV-ECMO)治疗。第19天输注新型冠状病毒感染患者恢复期血浆300 mL，过程顺利，无不良反应。第27天患者胸片提示双肺渗出明显吸收好转，氧合指数>300 mmHg,顺利撤离ECMO。第37天患者精神状态改善，自主呼吸稳定，氧合指数>300 mmHg，顺利撤离呼吸机，改为气管切开套管高流量湿化氧疗。第40天拔除气管切开，改为经鼻高流量湿化氧疗，氧浓度逐步降低，复查胸部CT显示双肺渗出明显吸收。第43天转出ICU并开始间断吸入氢氧混合气体至出院。第46天患者生命体征稳定，活动自主，复查胸部CT提示肺部病变明显吸收，康复出院。

2 抢救配合

由于新型冠状病毒的传染性和特殊性，本例患者在感染科病房设置临时ICU单元进行抢救，由医务科主导的多学科团队(ICU、感染科、产科、院感科、护理部、麻醉科、手术室等)负责救治。在方案启动第一时间，ICU护士在最短时间内将建立ICU单元所需的监测治疗仪器、物品、药品转运至预定病房，备好中心静脉导管、动脉导管、气管插管等生命通道，备好心电监护仪、血流动力学检测仪、高流量氧疗装置、呼吸机以及血液净化设备等，准备好各种抢救药物，包括血管活性药物、镇静镇痛药物以及各种扩容液体等。持续心电监测，协助和指导患者正确使用高流量氧疗仪，并观察患者呼吸及氧合状况，配合医生对患者进行气管插管给予机械通气。责任护士配合医生进行中心静脉及动脉穿刺置管，进行持续中心静脉压监测及有创血压监测。同时进行床边血气分析、血糖以及尿量监测，留取各种检验标本。患者为孕妇，新型冠状病毒是否存在母婴传播及对胎儿影响尚不明确，入院后持续监测胎心，产科医生及时进行产科评估，积极生命支持治疗的同时，适时终止妊娠[4-5]。手术室备好手术及麻醉物品，随时启动床旁剖宫产术。院感科全程参与，指导和监督消毒隔离措施，指导医护人员做好手术和各种操作的防护，避免交叉感染。

3 监测及护理

3.1 气道及机械通气管理

新型冠状病毒肺炎患者主要以呼吸系统受累明显[6]，包括咳嗽、呼吸困难，严重者进展为ARDS，保持呼吸道通畅是保证有效通气、维持氧供的主要措施。本例患者已发展为ARDS，双肺弥漫性渗出，机械通气是治疗新型冠状病毒肺炎以及ARDS最重要的呼吸支持手段，目前主张采用肺保护性通气策略[7]，该患者救治初期及中期主要采用压力控制通气模式(PC-SIMV及BIPAP模式)，初期PEEP处于12～16 cmH2O(1 kPa=10 cmH2O)，PC 28～32 cmH2O，FiO260%～100%。机械通气期间，责任护士密切观察呼吸机的运转情况，确保呼吸机管路密闭，及时发现及处理呼吸机报警，同时严密观察患者生命体征变化，遵医嘱进行床边血气分析检测并记录数据[8]。选择一次性密闭加温加湿管路，确保气道的密闭性和有效的加温加湿，避免呼吸道分泌物粘稠、堵塞小气道。吸痰是气道管理的重要环节，反复断开呼吸机管路吸痰不仅会造成气道内压力骤降、肺泡塌陷，出现严重持续的低氧血症，甚至出现危及生命状况；值得关注的是，飞沫是新型冠状病毒的主要传播方式，断开呼吸机管路吸痰可造成飞沫喷溅，增加医护人员感染风险。基于上述原因，对于传染性呼吸道疾病，采用密闭式吸痰装置是较为理想的选择[9]。重度ARDS患者的吸痰时机、吸痰时间和吸痰处理措施极为重要，护理人员应当与主管医生充分沟通并制定个体化方案。本例患者早期采用密闭式吸痰装置进行吸痰，一方面降低吸痰时飞沫传播风险，同时避免反复断开呼吸机造成气道内压力降低造成肺泡萎陷；病程中期,患者新型冠状病毒核酸检测转阴性，气道分泌物较多且粘稠，主要采取纤支镜吸痰与开放式吸痰为主，充分保证患者气道通畅。

3.2 血流动力学管理

危重型新型冠状病毒肺炎患者常常合并ARDS、脓毒症休克以及多脏器功能衰竭。脓毒性休克指南指出,脓毒症休克时液体复苏影响患者的预后，应尽早开始，应进行血流动力学状态评估指导液体复苏方案[10]。本例患者初期已合并脓毒症休克，出现血管张力降低、毛细血管渗漏，经过积极液体复苏后使用去甲肾上腺素剂量依然达到0.3～0.7 μg/(kg·min)，循环状态极不稳定。孕产妇剖宫产术后大量体液回渗进入体循环，造成容量负荷波动，使得血流动力学状态更加复杂，精准的血流动力学监测和治疗显得尤其重要。护理方面应当做到：①确保血流动力学监测仪器正常运转，保证管路(中心静脉压、有创血压、漂浮导管等)的通畅性和密闭性，保证监测数据的正确性和可靠性，为临床液体管理方案提供依据；②确保去甲肾上腺素等血管活性药物为单腔单管、准确输注，不与其他液体混合输注，且恒速泵的性能精确、稳定，实现滴定式血管活性药物治疗，维持血压稳定和保证组织灌注；③根据患者血流动力学以及肺部氧合情况，合理安排晶体液及胶体液的输入速度，根据患者病情随时调整，实现滴定式液体管理治疗，确保液体治疗的准确性和有效性；④严密观察组织灌注的指标，留置尿管,监测和记录每小时尿量。

3.3 ECMO联合连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)的护理

本例患者采取了ECMO联合CRRT的救治措施，通过VV-ECMO改善患者氧合和通气，降低气道压和潮气量，让肺脏得到充分休息[11]，通过CRRT持续缓慢地清除机体内的炎性因子、代谢废物并且调整容量负荷，为原发病治疗和脏器功能康复赢得宝贵的时间和机会，具体管理措施如下。①建立ECMO联合CRRT护理小组。最短时间内技术再培训，包括ECMO以及CRRT治疗的流程及护理配合(启动、上机和撤机)、治疗期间设备的有效运转和管路维护、并发症观察及处理、感染控制和隔离措施等。②管路及流量。本例患者采用右股静脉留置透析导管行CRRT治疗，ECMO采用左股静脉引血、右颈内静脉回血的方式进行。确保管路稳妥固定，管道通畅、无打折或扭转，维持有效转速和流量。③有效的抗凝和监测。ECMO联合CRRT治疗期间，给予患者全身肝素化抗凝，床旁严密监测活化全血凝固时间(activated clotting time of whole blood，ACT),维持在160～180 s，定期监测部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)进行校正，上报和记录化验结果给治疗组，及时调整肝素用量。每小时观察患者意识、瞳孔变化和各导管穿刺点的渗血情况，观察剖宫产伤口以及阴道出血情况。

3.4 呼吸康复及锻炼

患者早中期使用呼吸机以及ECMO等多种生命支持手段，长时间处于镇静甚至肌松状态，长时间卧床，容易形成获得性肌无力和呼吸机依赖，影响后期呼吸恢复及呼吸机撤离。研究[12-14]表明,及早开始功能锻炼，有助于缩短机械通气时间和入住ICU时间。近年来，早期康复锻炼的研究和个案也逐步取得可喜成效，促进患者康复[15-16]。本例患者在镇静药物减量唤醒后，重症治疗小组为患者制定个体化的康复锻炼方案，由呼吸治疗师及护士执行呼吸康复及锻炼的医嘱。初期以床上胸部叩击、深呼吸以及腹式呼吸锻炼运动为主，逐步到床上呼吸操练习，再到床旁站立和活动的耐力锻炼。通过循序渐进的康复锻炼，以及有效充足的营养支持，该患者康复进程非常顺利，从撤离ECMO到撤离呼吸机仅用了10 d，从撤离呼吸机到拔除气管切开套管仅用了3 d，而且后期全身肌力恢复良好。

3.5 心理护理

新型冠状病毒肺炎疫情作为突发公共卫生事件, 传染性强，给人类生命健康带来巨大威胁，容易使人们产生紧张、焦虑、恐慌的心理反应[17]。对新型冠状病毒肺炎患者存在的心理问题进行早期评估，通过心理干预和社会支持等方法，消除患者不良心理状态，树立对疾病的正确认识和康复的信心，主动参与到医疗护理以及康复锻炼中，可有效地促进疾病的康复。本例患者在停用镇静药物初期出现明显的焦虑和烦躁，不配合康复锻炼，甚至对抗呼吸机。通过耐心地解释疾病、治疗效果和康复前景，说明目前治疗和康复的配合必要性及具体步骤；为患者播放舒缓音乐、家人鼓励视频等，为患者创造一个宽松的心理环境，逐步让患者树立信心。经过多方面的努力，患者主动参与到康复锻炼中，逐步降低对呼吸机的依赖，成功撤除呼吸机，并拔除气管切开导管。

3.6 产科护理

本例患者为孕产妇，入院后即配合医生采取产科相关护理措施，包括持续胎心监测、阴道流血观察等，动态进行产科查体及评估，做好适时终止妊娠的准备。床旁剖宫产本身具有一定的挑战性，而多层防护措施增加手术操作的难度。护理人员积极为床旁手术创造各种有利条件，如调整合适照明、环境温度及手术体位等。患者产后持续使用镇静药物以及肌松药物，容易影响子宫复旧，护理人员通过加强宫底按摩，加快子宫收缩，排出积血；观察产后出血情况，及时清理恶露，保持会阴部清洁，预防感染。病程早期使用芒硝250g外敷促进乳房回奶，保持乳房清洁，预防乳腺炎的发生，在患者清醒后指导和鼓励患者进行盆底肌锻炼[18]，促进盆底康复。

3.7 消毒隔离

消毒隔离是新型冠状病毒肺炎抗疫工作的核心环节[19-20]。本例患者入院时已高度怀疑为新型冠状病毒感染，按照防控要求实施单间隔离，集中治疗和护理，减少接触人群。参与诊疗和护理的人员都采取三级防护措施。所有的用物专人专用，诊疗设施、设备表面以及高频接触物体表面，如床、监护仪、微泵等，使用1 000～2 000 mg/L的含氯消毒液擦拭，不耐腐蚀的物体表面使用75%的乙醇溶液擦拭2遍，使用过的床单、被褥按医疗垃圾废物集中焚烧处理。所有检验标本均采用密封袋密封，外层喷洒75%乙醇溶液后方可送检。由于严格执行消毒隔离和自我防护的防控要求，所有参与抢救的医护人员均未发生感染。

4 小结

综上所述，新型冠状病毒肺炎作为一种新发急性传染病，目前对其缺乏全面和根本的认识，应根据患者疾病特点和临床进展情况制定护理措施。本例患者为全国首例成功救治的新型冠状病毒肺炎孕产妇，并且该患者合并ARDS、脓毒症休克以及多器官功能障碍，经过积极抗病毒、抗感染、机械通气、ECMO、血液净化、免疫调理、营养支持、早期康复等综合救治，成功挽救了患者的生命，护理小组人员在精心守护患者过程中总结和积累了一定的临床经验，以期为收治新型冠状病毒肺炎患者提供借鉴和经验。