血糖波动对2型糖尿病肾病患者纤维蛋白原及D-二聚体的影响

钟钻仪

(东莞市中医院内分泌科，广东 东莞 523000)

2型糖尿病(T2DM)是一种以慢性血糖升高为特点的代谢性疾病，可引起多种慢性并发症，糖尿病肾病(DN)是其中常见的一种微血管并发症。有研究[1]表明，糖尿病微血管病变与血糖波动密切相关，血糖波动比持续性高血糖更能增加糖尿病并发症的发生率。凝血与纤溶系统紊乱在糖尿病肾病的发生发展中起很重要的作用[2]。纤维蛋白原(FIB)是机体止血过程中重要的凝血因子，它是体内存在高凝状态和继发性纤溶时的标志物。D-二聚体(DD)是纤维蛋白单体交联后再经过纤维溶解酶水解才产生的特异性降解产物，它升高反映患者体内存在高凝状态。监测糖尿病肾病患者体内纤维蛋白原及D-D水平，可早期发现血栓前高凝状态，如及早干预，能改善DN预后。本研究通过动态监测T2DM合并DN患者血糖水平，以平均血糖波动幅度(MAGE)作为血糖波动的评价指标，观察不同血糖波动情况下FIB、DD水平的变化，旨在探讨其对糖尿病肾病患者的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016—2018年在东莞市中医院住院治疗的T2DM患者160例，按是否合并DN分为T2DM合并DN组与单纯T2DM组，每组80例。T2DM合并DN组男40例，女40例，年龄46～75岁，平均年龄(60.82±8.60)岁；单纯T2DM组男42例，女38例，平均年龄(61.04±10.31)岁。诊断标准符合《中国2型糖尿病防治指南》DN诊断标准[3]，Mogensen分期为Ⅲ—Ⅳ期，尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rate，UAER)>20 μg·min-1[或30 mg·(24 h)-1]。排除标准：1)排除肾病综合征以及其他原因所致蛋白尿；2)严重心脑血管病；3)肝功能异常；4)凝血功能障碍；5)自身免疫性疾病；6)肿瘤；7)哺乳期或妊娠期。本研究经本院医学伦理委员会审核，研究对象均签署知情同意书。

1.2 研究方法

收集患者的性别、年龄、糖尿病病程、吸烟史、高血压病史、体质指数(BMI)，空腹10～12 h于次日晨起取肘静脉血检测空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、DD、FIB、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)。所有生化指标用VIROS350全自动生化分析仪测定，HbA1c采用高效液相色谱法测定，FIB采用clauss凝固法测定，DD采用胶乳免疫比浊测定；同时准确收集患者24 h尿液，采用免疫比浊法测定UAER。对T2DM合并DN组患者采用CGMS(美国美敦力公司)进行连续72 h动态血糖监测，CGMS感应探头埋入腹部皮下，每5 min 记录血糖值，每24 h共记录288组数据，分析数据并计算MAGE值。所有患者均给予调脂、抗血小板治疗，合并高血压的患者予降压治疗，并达标。

2 结果

2.1 2组一般资料及生化指标比较

2组的性别、年龄、吸烟、糖尿病病程、BMI、合并高血压等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。T2DM合并DN组FPG、2 hPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、DD、FIB、Cr、BUN、UAER水平显著高于单纯T2DM组(P<0.05)。见表1。

表1 2组一般资料及生化指标比较

表1(续)

2.2 T2DM合并DN组不同血糖波动水平亚组DD和FIB水平比较

根据CGMS所测MAGE水平，将T2DM合并DN组分为3个亚组：低分位组(2.31～3.71 mmol·L-1)25例、中分位组(3.72～5.12 mmol·L-1)26例、高分位组(5.13～6.53 mmol·L-1)29例，结果显示，随着MAGE水平增加，FIB、DD水平均逐渐升高(P<0.05)，3个亚组FIB、DD水平比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别nDDρ/(mg·L-1)FIBρ/(g·L-1)低分位组251.34±0.173.75±0.67中分位组261.54±0.26∗4.81±1.04∗高分位组291.82±0.85∗#5.63±1.78∗#

*P<0.05与低分位组比较；#P<0.05与中分位组比较。

2.3 MAGE与DD、FIB相关性分析

Pearson分析显示，MAGE与FIB、DD水平呈显著正相关(r=0.293、0.368，P=0.001、0.002)。

3 讨论

DN是导致终末期肾病的主要原因之一，它的病理生理表现为血管内皮损伤，血小板活化，微血栓形成和继发纤溶亢进，进一步引起肾功能以及凝血和纤溶系统紊乱。FIB是由肝脏细胞合成和分泌的蛋白质，具有凝血功能。DN患者尿中丢失大量白蛋白，出现低蛋白血症，从而刺激肝脏代偿合成更多的蛋白质，血浆FIB升高是DN的一种表现。

DN患者存在高凝状态，过高浓度的FIB通过损伤血管内皮细胞、改变血液动力学、血栓形成等途径参与疾病的病理过程，所以血中高浓度的FIB是DN的危险因素，降低FIB对治疗DN有着重要的意义[4]。DD为机体凝血纤溶系统的标志物之一，其血浆水平的升高也反映体内凝血纤溶系统的亢进，一定程度上反映了肾小球的病理改变[5]。汪俊[6]发现，监测血浆DD、FIB指标，在DN患者中可及时发现早期肾小球损害。本研究结果显示，T2DM合并DN组患者的FIB、DD以及Cr、BUN、UAER均明显高于单纯T2DM组。

糖尿病患者在临床治疗中受饮食、运动、药物等因素影响，多存在血糖波动。近来越来越多研究[7]显示，血糖波动进一步促进微血管并发症的发生，血糖波动较持久的高血糖更能增加并发症的发生率。BROWNLEE[8]指出，糖尿病并发症共同的发病机制是氧化应激(OS),OS可以通过多种途径最终导致并发症的发生。血糖波动与OS、炎症反应等血管内皮损伤机制有关[9]，血糖波动导致的OS在DN的发病机制中具有很重要的作用。胡雅国等[10]发现OS水平在糖尿病大鼠肾组织与肾组织线粒体中增强，OS在血糖波动加速DN发病过程中发挥重要作用。

目前用于评价血糖达标的指标有HbAlc、PFG、2 hPG，但是不能体现出血糖波动情况，而MAGE则被认为是评价血糖波动的金标准，能真正反映血糖波动[11]。因此,本研究以它作为血糖波动的监测指标，结果发现，血糖波动越大，FIB水平越高(P<0.005)，MAGE与FIB呈显著正相关(P=0.001)；血糖波动越大，DD水平越高(P<0.005)，MAGE与DD呈显著正相关(P=0.002)。本研究提示T2DM并DN患者FIB、DD水平均升高，血糖波动是FIB、DD水平的影响因素。