咽鼓管通气功能不良对快速上浮脱险的影响及预防

林 洁，廖昌波，孙 宇，付国举

潜艇艇员快速上浮脱险过程中，加压阶段压力急剧增大，艇员某些含气腔窦(如中耳、内耳、鼻窦等)，可能会因为内外压力不平衡产生耳气压伤，是潜水或高气压暴露过程中最常见的气压伤[1]。如果咽鼓管通气功能不良，艇员的鼓膜会感受到外部压力产生的胀闷感，随着外部压力的增高，耳痛会不断加剧，还可能引起眩晕、耳鸣，严重的甚至会导致鼓膜破裂。由于气压伤而造成艇员退筒，还会浪费宝贵的自救脱险时间，影响整体脱险的顺利进行。因此，在快速加压和快速上浮时，要求艇员必须及时调整中耳鼓室内外压力平衡。通过多年的训练工作和医学保障实践，笔者发现，艇员在训练时，采用调节鼓室内外压力平衡技术，使咽鼓管通气功能达到良好，是预防快速上浮脱险艇员耳气压伤的较为有效的方法。

1 咽鼓管的结构与通气功能

咽鼓管全长36 mm，位于颅底，由软骨部与骨部两部分组成，是连接中耳与鼻咽部的弯曲管道，中耳端通过鼓室口与其相通，鼻咽部通过咽口与其相通[2]。骨部靠近鼓室端，占全长三分之一，是畅通的管道。软骨部靠近咽端，占全长三分之二。骨部与软骨部相接处是咽鼓管的最窄处，又称为峡部。

在软骨近峡部1 cm左右处有一个活瓣，使咽鼓管在静态时关闭。由于咽鼓管一半是软骨、一半是软组织的独特结构，因此在管的任何一端施加正压，气流均可推开软组织，使气流顺利通过；如在管的任何一端施加负压，则软组织即贴附于对侧软骨壁上，形成瓣膜闭锁。活瓣方向是随管道两端正负压变化而变化的。

每当张口或用力吞咽时，由于腭帆肌及咽上缩肌的牵拉，咽腔容积明显向前缩小，并将咽鼓管向前、向下牵动2 mm,向内移动3 mm，使咽鼓管张开。每次吞咽，咽鼓管持续开放时间为1/4 s，空气即可进入鼓室[3]，使得咽鼓管通气，平衡鼓室与外界的气压。

2 咽鼓管通气功能不良对快速上浮脱险的影响

进行快速上浮脱险时，艇员进入单人脱险舱完成注水后，即进入快速加压过程，艇员需要经历极快速加压的过程，此时由于气压升高速度极快，如果没有及时开启咽鼓管，咽鼓管软骨部就会受压，峡部附近的“活瓣”形成瓣膜闭锁，鼓室内形成相对负压，鼓室黏膜的毛细血管内压大于鼓室内压，会出现充血、出血现象。而鼓膜又被挤压，向鼓室内凹陷。当负压达到50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时，就会出现胀闷感；若继续下潜，负压持续上升，增大达到100 mmHg时，还会出现耳痛；当负压达200 mmHg时，耳痛加剧，并放射到面颊部；当负压达200～400 mmHg时，可使鼓膜破裂，即造成中耳气压伤[4]。如果鼓室内压随下潜深度增加负压状态进一步加重，导致鼓膜进一步内陷，从而造成前庭窗膜或圆窗膜破裂，使耳蜗外淋巴液泄漏进入鼓室，引起前庭功能及感音功能障碍[5]。

发生耳气压伤除了对脱险艇员的身体健康造成损害外，艇员在发生耳痛时在一定程度上会影响其脱险设备操作动作，进而可能增加脱险过程中的安全风险，特别是在海上实艇脱险过程中，对整体脱险任务的完成带来严重影响。快速上浮脱险后期的上浮阶段时，周围环境的水压降低，鼓室内气体膨胀将鼓膜推向外凸，同时，咽鼓管的峡部也被推开排出一部分气体，使鼓室内外压力平衡，通常不会发生中耳气压伤。

3 咽鼓管通气功能不良的预防

快速上浮脱险气压急剧变化，咽鼓管通气功能较差或障碍引起耳部损伤及病变的情况在训练或海上实艇脱险过程中均有病例发生，虽然大多数功能性损伤都是可逆的，能在短期内自行恢复正常，不会造成耳部永久性损伤或病变，但却关系到艇员在特殊环境下的作业安全，且对能否继续进行潜航作业和职业发展具有较大的影响。为顺利完成快速上浮脱险，保障艇员健康和安全，必须定期对艇员进行专项体格检查，了解艇员耳部既往病史，准确掌握艇员健康状况。在此基础上，采取以下方法，有效预防咽鼓管通气不良导致的耳气压伤。

3.1 掌握咽鼓管通气法 每名艇员在进行快速上浮脱险实做前均应通过专门训练正确掌握捏鼻鼓气法(Valsalva法)或咽鼓管通气法。最常用的方法就是闭紧嘴巴后捏住鼻子用力鼓气，感觉到耳膜向外鼓后停止鼓气。熟练掌握该方法后，可练习不用捏鼻子使气体通过咽鼓管进入鼓室的方法，如口微张，下颌骨在左右前后移动，吞咽、打呵欠等动作，使得咽鼓管口打开，以此平衡鼓室内外压力。从训练工作实践来看，通过前期训练对咽鼓管通气方法掌握较好的人员，在进行脱险训练过程中，心理也较为放松，有利于减少因心理紧张引起加压过程中调压不及时的情况，训练的安全完成率也相应较高。

3.2 加压舱加压锻炼 潜艇艇员平时应加强训练，增强对快速加压的耐受性，快速加压过程中及时熟练地调压，从而主动预防耳部损伤的发生[6]。平时要组织艇员有计划地在加压舱内进行系统的、循序渐进的加压锻炼，特别是对经验较少的新艇员而言，可以利用加压锻炼时熟悉加压过程，练习咽鼓管的开启动作，真正快速上浮脱险时才能很好地适应压力的变化。在快速加减压过程中，随着深度、加压速率不断增大，潜艇艇员主观感觉耳部受压痛感增强，但耳部会逐渐耐受此痛感，随着痛阈提高，再进行浅深度脱险时耳部不再有痛感[7]。因此进行浅深度脱险训练时，因调压不畅导致退筒的情况会大幅减少，从而有利于安全顺利完成大深度训练。另一方面，由于对耳部压痛感耐受性的增强，也会对艇员及时调压带来负面影响，导致调压动作滞后。因此，加压锻炼过程中增加快速加压耐受性的同时也不能忽略正确掌握调压时机的训练。

3.3 保持咽鼓管持续通气 在快速上浮脱险的加压过程中，应当持续不停地做调压动作，而不能等到鼓膜感到痛时再做动作，因为感觉到疼痛时，咽鼓管已经因为与外界环境的压力差而堵塞了。如果在加压初期脱险人员就未能有效张开咽鼓管，中耳鼓室内就会形成一定的负压，此时咽鼓管内侧段的软骨部因为负压的抽吸作用而闭合的更紧，此时再想张开咽鼓管就更加困难[8]，所以正确掌握开启方法的同时，应掌握好主动鼓气调压的时机，不能等有了受压的感觉后再调压，而应在得到“开始加压”的信号后就提前做出鼓气调压的动作，持续不断直到脱险舱上盖打开，并且脱险深度越大，鼓气调压的频率应该越快。

3.4 消除诱因 咽鼓管通气功能不良最常见的原因多为感冒等引起的上呼吸道炎症，进行快速上浮脱险前应严格检查艇员的听力、中耳功能及咽鼓管通气功能。对经常发生中耳气压伤的潜艇艇员，应注意寻找诱因，及时处理。如有上呼吸道感染，急、慢性扁桃体炎症，急、慢性鼻窦炎，鼻中隔弯曲都可能导致鼻后部产生黏液增多等。存在上述影响中耳气压平衡机能的情况时，需要专科医生治疗处理后，才能继续参加快速上浮脱险。这一点应作为潜艇艇员快速上浮脱险医学保障的重要内容予以高度重视。

3.5 常压下日常训练 经常进行潜水或加压锻炼的潜水员发生咽鼓管通气功能不良的情况极为少见，这与其从事与压力变化密切相关的工作有关。潜艇艇员日常加压锻炼较少，但可通过咽鼓管通气功能相关的日常训练提高咽鼓管通气功能的稳定性。最主要的方式为平时的常压环境下打开咽鼓管练习，其原理就是让咽鼓管周围的肌肉“运动”起来，比如嚼口香糖、吐烟圈、用力吞口水和捏鼻子鼓气等动作都可以起到很好的练习效果。长期坚持练习，可以让咽鼓管通气功能得到有效加强。