循证理念在新型冠状病毒肺炎防控中的应用、挑战与展望

蒋青青，李丹丹，王甜甜，卢祖洵，曹世义

新型冠状病毒肺炎（corona virus disease-19，COVID-19）[1]，简称“新冠肺炎”[2]，于2019年12月在湖北省武汉市发现感染病例[3]，其具有较强的传染性和致病性。我国其他各省在2020年1月20日前后陆续发现输入性病例[4]，通过采取一系列预防控制和医疗救治措施，我国境内疫情上升的势头得到一定程度的遏制，大多数省份疫情缓解，但境外发病人数则呈上升态势[5]。循证医学是近年来在医疗卫生领域应用非常广泛的一门学科，已应用于包括临床医疗、护理、预防、卫生经济、卫生决策、医疗质量促进、医疗保险、医疗教育等在内的几乎所有医疗卫生领域。循证理念的核心思想是基于科学证据进行循证决策，强调利用知识转移实现科学知识对实践的指导，弥合科学和实践之间的鸿沟[6]。中共中央总书记、国家主席、中央军委主席习近平于3月2日在北京考察新冠肺炎防控科研攻关工作时强调，要加强疫病防控和公共卫生科研攻关体系和能力建设，统筹各方面科研力量，及时有效捕获信息，及时采取应对举措[7]。本研究拟对循证理念在新冠肺炎防控中的应用进行梳理，并对进一步利用循证理念做好疫情防控工作作出展望。

1 循证理念在新冠肺炎防控中的应用

随着对持续增加的COVID-19病例的治疗，人们对于新冠肺炎的认识不断加深，对疾病发病的病原学特点、流行病学、临床表现、实验室检查、临床分型、治疗及预后进行整理、归纳、总结。在循证理念支撑下，针对新冠肺炎多方面的研究使其临床预防、治疗措施及诊疗方案也在不断优化、完善之中。全方位的循证证据旨在为新型冠状病毒肺炎的防治提供科学依据，循证理念在疫情防控中的应用主要体现在以下三个方面。

1.1 疫情阻击战的前线—医务人员 疫情爆发后医务工作者在抗疫一线做好临床治疗工作的同时，贯彻循证理念重视诊疗证据的收集和总结。国家感染性疾病临床医学中心浙江大学医学院附属第一医院是浙江省COVID-19救治中心，其针对COVID-19的诊疗经验取得较好效果，为提高COVID-19的临床诊断率和治愈率，第一时间总结了COVID-19诊疗浙江经验，以供同行借鉴和进一步研究[8]。随着一线医务人员实战经验的证据累积，诸多针对性的诊疗方案也随之面世，如儿童新型冠状病毒感染诊疗方案[9]，新型冠状病毒肺炎重型及危重型诊疗方案[10]，新型冠状病毒肺炎影像学辅助诊断指南[11]以及新型冠状病毒肺炎中医诊疗方案[12]等。根据《自然》杂志最近的一份报告，在2020年1月30日前，至少有54篇关于COVID-19的学术论文发表在英语期刊上。医务人员对实践证据的总结与推广给疫情防控工作提供了重要战术支撑，让处在疫情阻击战前线的工作人员多了一份指导与保障。

1.2 疫情阻击战的指挥部—循证决策 循证决策，又称基于证据的决策（Evidence-based Policy-making），其目的在于将严谨可靠的证据纳入决策过程中去，以此减少政策制定者的随意性和主观性，提高政策的科学性和有效性。一项基于循证理念视角的研究比较了我国现有的四个关于2019-nCoV感染的肺炎诊疗方案，梳理要点供医疗机构借鉴与思考[13]。疫情爆发后的“封城”、“驰援武汉”、“火神山”、“雷神山”、“方舱医院”、“隔离点”等应急举措施行命令下达的背后都是决策层对现有疫情流行证据的高度总结，比如火神山医院就是参照2003年抗击非典期间北京的小汤山医院模式而专门建设的。李士雪[14]、李天志等[15]结合当前疫情发展现状和科学研究进展从病毒特征、流行病学特征、治疗以及防控等方面对国内外现有文献进行综述，以期提高读者对于新冠肺炎的认识，增强大众的自我防护意识和风险危机意识。李泳枝等[16]不仅对疫情爆发3个月左右时间的国内外有关新型冠状病毒肺炎的研究进展进行了综述，并且提出了当时尚未明确的主要问题。上述利用循证决策模式进行的科学研究为政策制定者进一步制定疫情防控措施提供了参考，以科学决策的方式共同打赢这场疫情阻击战。

1.3 疫情阻击战的基石—人民群众 疫情爆发以后，多年防控重大公共卫生事件的经验推动着各方力量迅速汇聚到疫情阻击战第一线，各地紧急行动部署实施最严格的防控措施。人民群众通过新闻、媒体、网络获取疫情的相关情况，敏锐地捕捉到疫情防控的重要证据。比如，社会因素是本次疫情爆发流行的主要因素，主要是家庭成员的密切接触、人口流动和医院感染。自然因素在本次流行中有一定的作用，如季节因素，为寒冷湿润的冬春交际；气候因素：低温、阴雨等[16]。在获取到这些高质量的防控证据时，有利于民众更准确的做好防疫工作，切实落实少出门、少聚会，戴口罩、勤洗手等核心预防措施。然而在来势汹汹的新冠肺炎疫情下，一些不实的文字、图片和视频也利用人们的恐慌情绪在网上广泛传播，部分老百姓被误导，此时专业人员则基于可获得的真实可靠的证据开展辟谣工作。各网站平台积极构建互联网实时疫情辟谣平台，强化了信息的准确性，缩短了谣言的“寿命”，让疫情谣言无所遁形。如中国互联网联合辟谣平台推出“新冠肺炎疫情防控辟谣专区”；新华社客户端推出“求证”互动平台，设置“问答”“求证”“征集”三类服务功能；“共青团中央”微信公众号开设“疫情谣言粉碎机”功能；腾讯新闻较真平台设置“提问较真”，“疫情数据”，“风险自评”等功能，对疫情谣言实时澄清；新浪微博上线“抗击肺炎”专区，开通疫情地图、武汉日记、驰援捐助、求助&义诊、周边疫情、疫情辟谣等多项功能，每日汇总整理辟谣信息发送给用户。人民群众在这次疫情阻击战中把循证理念发挥到位，应用科学证据有条不紊地积极抗疫[17]。

2 循证理念应用于新冠肺炎防控的挑战

2.1 疫情防控证据的来源与转化方面 随着疫情的蔓延，我国多个地区及境外多个国家也相继发现了此类病例。在采取一系列预防控制和医疗救治措施的过程中，诸多证据也就随之而产生了。疫情爆发初期，多位专家在国外期刊上发表论文，比如1.24日在国际知名医学刊物《The New England Journal of Medicine》（NEJM）上发表的文章表明对武汉新型肺炎患者的样本进行全基因组测序发现了一种从未见过的乙型冠状病毒属病毒，它可能成为可以感染人类的冠状病毒科中的第七个成员[18]。1月29日在NEJM发表的文章通过分析确诊的425例新冠肺炎病例后发现，新型冠状病毒可能在12月中旬就出现了人传人的情况[19]。这些初期的研究成果在证据产生当时却未及时作为国内抗疫一线的有力证据支撑。原始的数据或研究成果的转化过程具有高度的互动性，不仅需要科研人员对原始数据或研究成果进行再次分析、整理，在保证其信效度和可行性的基础上，以最直接明了的形式呈现出来，还需要研究者、政策制定者等相关人员沟通协商，从而对事项达成共识。从证据来源来看，证据来源需广泛；从质量来看，证据需要具备较高的科学性和品质。对于经过科学加工过的证据如科研成果、个人经验、价值理念、专家知识等，在疫情防控阻击战中需要科学量化疫情防控证据的来源以及提高证据的转化效率。

2.2 疫情防控证据的使用方面 新型冠状病毒感染的肺炎突发疫情在中国进入关键时期，国内30余个省（市、自治区）及港澳台地区每日向社会公众通报确诊和疑似病例，启动重大突发公共卫生事件一级响应[20]。逐渐增多的防控证据在被使用方面也出现了些许问题。国际期刊上发表的关于COVID-19研究因为由于语言障碍，不能直接使第一线的卫生专业人员和决策者受益。一项关于新冠肺炎暴发疫情下流行病学关键概念理解偏差的研究表明针对本次疫情的流行病学描述，专业人士与非专业人士均有对传染病流行病学基本概念与关键术语掌握不准确的情况，易造成决策错误和公众误解[21]。比如有报道把“连续感染”或者“人传人感染”错误的表达为“交叉感染”[22]，对流行病学专业术语的错误使用令公众，对理解本次事件的可能危害产生偏差。媒体报道将病死率描述成死亡率[23,24]，同一数字比例在两个概念中意义相差甚远,易造成公众误解新冠病毒的致死性。不靠谱的证据来源不但会增加社会恐慌情绪，还会危害我们的自身健康，破坏生产生活环境。在处理应急管理事件时需建立沟通渠道的信誉，确立信息沟通的可信度和权威性，重视规则信息发布渠道和新闻发言人的作用。在疫情防控阻击战中，新闻发言人的职业训练和专业人员的公共沟通能力训练需要加强重视，切实保障疫情防控证据在传播扩散方面做到精准有效；与此同时，人民群众也需要做到科学使用证据，勿防疫失误。

3 循证理念应用于新冠肺炎防控的展望

3.1 保障有效证据的来源，强化风险研判机制 从流行病学史来说，新冠肺炎患者的个人信息，比如地理位置、行踪轨迹、住宿信息、健康生理信息等，是分析疫情传播和防控疫情的基础数据。武汉华南海鲜市场商户和消费者相关信息（如交易信息、行动轨迹）的收集和利用可做到初步排查和分析，最大限度从源头上遏制新冠肺炎的扩散。很好的例子是2009年谷歌比美国疾病控制与预防中心提前1～2周预测到甲型H1N1流感爆发，其中个人信息特别是个人健康信息就是基础数据来源。如今新发传染病已成为公共卫生领域的严峻挑战，我国政府应积极借鉴英美等国的经验，用新的技术来提高对突发疾病的发现、追踪、报告和响应，同时也需要注意社会非正式渠道信息的收集（如社交媒体等）。当然必须遵循《网络安全法》，收集、使用个人信息应遵守合法、正当、必要原则。个人信息作为新型突发疫情中重要的一环，必须得到合理规制，以实现社会利益的最大化。医院是收治2019-nCoV感染肺炎患者的重要场所，也是疫情防控证据的有效来源，对于下一步的诊疗方案制定有重要意义。由于临床需要的紧迫性，在收集到重要数据时进一步加强证据的及时转化，依托网络平台快速发布科学、合理且可行的诊疗方案，根据疫情变化实时调整诊疗方案，体现出证据利用的时效性，提高风险预警能力。

3.2 重视证据的质量评价，促进高质量证据合理应用 目前网络和民众生活环境中关于新型冠状病毒的讨论很多，尤其是学术讨论很精彩。为了避免错误的、低质量或不适用的证据误导民众，在获取到证据的第一时间需要对证据进行质量评价。以循证药学在COVID-19药学信息支持中的具体应用为例，在检索文献时数据库的选择、检索词的确定和文献的质量评价对于高质量证据的合理运用都是非常关键的。随着临床试验结果和诊疗方案效果的不断更新，需要注意更新文献检索及证据评价结果。同时，还可以通过对既往发表的间接证据进行循证评价，且进行循证证据应用的后效评价。证据评价包括以下三个方面：一是真实性，必须是真实可靠和设计合理的研究得出的证据，真实性较高。二是重要性，证据即使真实，若重要性存在争议也未必可用。比如真实存在的一种对症药物缺点之一是疗效欠佳，则这个“药物”证据的重要性不够，在纳入研究时需慎重考虑它的必要性。三是适用性，证据即使真实而重要，但未必适用。比如不同的COVID-19干预措施，在特定环境下都是真实而有效的，但是A国的干预措施并不适用于B国。建议将循证决策作为国家战略进行顶层设计，优化分布信息获取的渠道，利用法律规范证据等级、有效证据标准等内容。因此循证理念在应用于此次新冠疫情防控中应该重视证据的质量评价，促进高质量证据的合理应用。

3.3 提高专业机构的能力，有效发挥其证据转化功能 原始的研究成果向证据的转化涉及到大量信息的筛选、分析和总结，往往是一个复杂繁琐的过程。单纯依托政府行政人员很难顺利完成，必须依托研究者的协助，在有限的时间内对数据和研究成果进行解读，及时为决策人员提供可靠的依据。英文期刊上发表的卫生科学论文对及时应对疫情和促进交流、促进全球协调至关重要。例如在《The Lancet》杂志上发表的COVID-19和SARS-CoV-2的临床研究论文及时翻译成中文，这些翻译后的文章被迅速免费提供给中国公众。这种以中文和英文广泛传播信息给需要了解COVID-19流行病学和临床特征的一线卫生保健人员的方式在今后的工作中仍是十分需要的。基于WHO指南制定原则的一项研究表明[25]，在循证理念视角下我国现行发布的4个新冠肺炎诊疗方案制定流程系统缺乏透明、过程欠清晰[14]，由此可见，证据的转化过程的规范、流程等有待进一步探讨、明确，以期为医疗决策提供更佳指导。对媒体的证据传播功能，需注重引导媒体如实报道，保持信息的常态化公开，以增强公众对证据的了解和信服感。同时应该加强专业机构的循证能力，客观总结和科学转化现有的证据，为有效发挥证据转化功能保驾护航。建议将更多的研究型人才吸纳到卫生行政单位，以增强自身证据搜集、解读和使用的能力。

3.4 提高决策人员的循证素养，构建证据共享系统 随着我国政府对决策科学化、民主化的强调，各级行政部门已经意识到了循证决策的重要性。有些决策者虽然十分重视循证决策，但由于受到个人知识结构和技能的限制，也难以有效地利用证据。同时存在很多决策者对传统的决策方式产生了路径依赖，并没有做好循证决策的准备。证据共享系统的建设应在国家级循证决策管理研究中心统一规划下开展，通过搭建数据共享平台，对官方报道、研究成果、政策评估报告、政策背景信息，社会非正式渠道信息等疾病证据进行主题分类，建立结构化的索引，将传染病监测中心等各级行政部门、高校或科研机构成立的数据监测和评估中心进行联结。这一数据共享平台应该面向全社会进行开放，从而使各大医院、疾病预防控制中心及高校研究人员更好地开展研究和证据转化，使各级决策部门获取证据的通道更加畅通。2009～2010年，中国与世界很多国家一起，针对甲型H1N1流感开展了全面的疫情防控。我国内地甲流防控工作的评估报告于2010年提交卫生部和相关领导，2014年正式出版，很多分析和政策建议今天看来仍有启发。本次抗击疫情战役结束后，希望能有机会再次对疫情防控做出评估，多一份有效证据的产生与存留。期待充分开发和利用证据共享系统，提高工作人员循证素养，健全国家公共卫生应急管理体系，进一步提高应对突发重大公共卫生事件的能力。