跟骨关节内移位骨折手术螺钉并发症的防范探讨

王鹏

在足部骨折中，跟骨骨折是其常见的一类骨折，约占足部骨折的80%左右。而在跟骨骨折中，又以关节内骨折比较常见，而且有研究指出，跟骨关节内骨折患者大多伴有不同程度的骨折移位［1，2］。对于跟骨关节内移位骨折，以往临床大多选择内科保守治疗，但是治疗效果不是特别理想［3，4］。随着近几年我国医疗技术的不断发展，外科手术技能得到显著提高，跟骨关节内移位骨折手术治疗效果也得到了显著的提高［4，5］。但是也有较多学者指出，虽然手术可作为治疗跟骨关节内移位骨折的一个有效治疗手段，且疗效相对理想，但是患者术后可能会发生的切口皮瓣坏死、跟骨疼痛以及感染等并发症也不容忽视［6，7］。螺钉并发症也是跟骨关节内移位骨术后可能会发生的并发症，但是目前临床对于术后螺钉并发症这方面的研究却相对较少。本文正是基于此，回顾性分析了本院骨科在2018年1月1日～2019年1月1日收治的100例采用跟骨解剖钢板治疗的非病理性新鲜跟骨关节内移位骨折患者的临床资料，以进一步分析螺钉并发症在其中的发生情况以及相关防范对策，具体研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院骨科在2018年1月1日～2019年1月1日收治的100例采用跟骨解剖钢板治疗的非病理性新鲜跟骨关节内移位骨折患者的临床资料。其中男57例，女43例；年龄22～73岁，平均年龄(53.61±10.37)岁；文化水平：小学10例，中学15例，初中25例，高中28例，中专10例，大专10例，本科2例；致伤原因：交通事故致伤30例，砸伤32例，高处跌落致伤38例；骨折情况：单纯跟骨骨折72例，跟骨骨折合并其他损伤28例，此28例患者中，合并胫骨下端骨折6例，合并胸腰椎骨折14例，合并股骨干骨折8例；Sanders分型［1］：Ⅱ型55例，Ⅲ型25例，Ⅳ型20例；受伤至入院治疗时间1～10 d，平均受伤至入院治疗时间(7.34±2.12)d。100例患者术前全部进行了薄层CT扫描和三维重建，手术全部采用外侧“L”形切口复位及跟骨解剖型钢板固定，其中有88例患者仅用钢板固定治疗而不予植骨治疗，12例患者在钢板固定治疗时还进行了髂骨取骨植骨治疗。

1.2 手术方法 采用跟骨解剖钢板治疗。安排患者采用侧卧体位，在患者的患足外侧作一个“L”形切口，骨膜下锐性分离，将全厚骨膜皮瓣掀起，通过“nontouch”技术将切口皮瓣予以牵开，将跟骨外侧壁予以充分显露，同时将距下关节和其四周骨折予以彻底暴露，将3 mm的施氏针从跟骨结节处置入以作牵引及辅助复位，然后将塌陷后关节面骨块在直视状态下撬起，恢复后关节面平整，同时对内翻畸形予以有效纠正，将跟骨外形进行有效恢复，术中需要根据患者实际骨折粉碎情况，酌情选择适合的解剖钢板固定，如果患者骨质缺损比较严重，可以选择对其进行植骨治疗，通过X线透视观察患者的复位情况是否满意以及螺钉位置情况等。

1.3 术后处理 手术结束后，需厚敷料加压包扎，同时将患者患肢予以适当抬高，根据患者实际情况进行脱水、消肿以及抗感染治疗，术后1 d可以根据患者实际情况指导其进行早期被动功能锻炼，之后渐渐过渡至主动功能锻炼，运动量需循序渐进。术后2个月可根据患者X线复查结果以及骨折愈合情况等，指导其慢慢进行负重行走锻炼，在患者术后1年内每间隔2个月定期对其进行随访复查跟骨侧位及轴位片。

1.4 观察指标 分析记录患者术后Maryland足部功能以及螺钉并发症发生情况。

1.5 术后足部功能评定 每次患者随访复查时，其足部功能恢复情况均选择Maryland足部功能评分标准［1］予以评定，总分共计100分，＞90分为优，75～90分为良，50～74分为一般，≤50分为差。

2 结果

在1年随访中，Maryland足部功能评分最高为92分，最低为82分，平均Maryland足部功能评分为(88.51±1.38)分，其中足部功能优68例(68.00%)，足部功能良15例(15.00%)，足部功能一般17例(17.00%)，足部功能差0例，足部功能优良率为83.00%。8例(8.00%)发生螺钉并发症，其中6例(6.00%)患者的螺钉进入关节间隙内，2例(2.00%)患者发生螺钉松动退钉，4例螺钉并发症患者均进行二次手术将内固定物取出。

3 讨论

虽然以我国目前的医疗技术手段，手术可作为跟骨关节内骨折的一个有效治疗手段，且治疗效果相对理想，但是患者术后还可能会发生各种其他骨折类型所不常见的一些并发症。据相关统计资料显示，骨关节内移位骨折术后发生切口边缘皮肤坏死的几率大概在15.67%左右，而距下关节炎发生几率大概在5.67%左右，螺钉并发症发生率在11.67%左右。目前临床对螺钉并发症方面的研究相对较少，而螺钉并发症的发生不仅会严重影响患者的治疗效果，同时还会给患者的术后生活质量带来严重影响，因此进一步做好螺钉并发症的防范具有重要意义［7-9］。

由于跟骨形态相对比较特殊，在对跟骨关节内移位骨折患者进行手术治疗前，需要充分了解患者具体骨折位置以及骨折程度等，从而更有利于临床对患者制定更加合理的复位方法以及固定方法等［10，11］。通常需要对患者的患足拍摄正、侧以及轴位X片、CT平扫，如有必要还需要进行CT三维重建。本次研究结果显示，100例跟骨关节内移位骨折患者在进行跟骨解剖钢板治疗后，共计有8例患者发生螺钉并发症，其中6例患者螺钉进入关节间隙内，2例患者发生螺钉松动退钉，前者主要是由于术中只进行了一个角度的Broden位X线投照，因此没有发现螺钉位置不良，导致患者术后螺钉进入距下关节内后侧部位；而后者是由于螺钉位于Neutral三角区，由于Neutral三角区骨小梁缺如，导致螺钉缺乏足够的把持力，致使术后发生退钉。这提示术中不仅需要多角度Broden位X线投照观察跟骨后关节面，同时如果跟骨钢板水平臂螺孔的螺钉处于Neutral三角区的话，术者需要尽可能的将螺钉朝向载距突内侧骨块，以在最大程度上提高螺钉把持力，从而降低螺钉退钉情况的发生率。

综上所述，对于跟骨关节内移位骨折患者，进一步做好术前的相关准备工作，熟悉跟骨解剖知识，同时术中细致的手术操作能够在一定程度上降低螺钉医源性损伤、螺钉并发症发生风险。