腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌36例临床分析

蔡郁辉

河南濮阳市人民医院普外一科 濮阳 457000

直肠癌是消化道中最常见的恶性肿瘤之一，其中距肛缘以内5 cm的低位直肠癌占直肠癌的60%～70%，低位前切除术(Dixon)是主要的治疗手段[1]。近年来，随着腹腔镜手术的普及开展，腹腔镜低位前切除术已广泛用于低位直肠癌患者的治疗，并取得良好的效果[2]。本研究通过对2017-04—2019-12间在我院行腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术(La-Ta TME)患者的临床资料进行回顾性研究，以探讨La-Ta TME治疗低位直肠癌的方法及效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组36例患者术前均经肠镜及病理检查确诊为直肠腺癌，并经术后常规病理学检查分期，均符合手术适应证[3]。均无重要器官严重疾病、免疫缺陷疾病、其他恶性肿瘤、慢性心脑血管疾病、结直肠手术史，以及认知障碍和妊娠、哺乳期女性。男14例，女22例；年龄46～70岁，平均57.49岁。BMI 19～23 kg/m3，平均19.49 kg/m3。肿瘤下缘距肛缘3～5 cm，平均4.05 cm。依据UICC结直肠癌2017年第八版TNM分期法：Ⅰ期15例，Ⅱ期21例。患者及其家属均签订知情同意书。

1.2手术方法[4]术前1天常规肠道准备。经腹手术：气管插管，全麻，患者取截石位(头低脚高)。脐上缘做1 cm切口建立气腹，并置入10 mmTrocar和腹腔镜作为观察孔。常规5孔法置入腹腔镜器械。在左侧Toldt间隙分离，清除肠系膜下血管根部淋巴结后离断，游离乙状结肠。沿直肠后间隙分离至肛提肌平面。打开腹膜返折，沿Denonvilliers筋膜游离直肠前壁至肛提肌裂孔上缘。沿Holy平面游离直肠两侧达肛提肌起点，完成直肠及其系膜的游离。经肛门手术：扩肛，悬吊拉钩拉开肛门，在肛门窥镜下距肿瘤下缘约1 cm行全层荷包缝合。安置TAMIS操作平台，建立气腹(压力10～12 mmHg)。在荷包闭合处下缘约1cm环形切开直肠壁全层，游离直肠后壁暴露骶前间隙，并向直肠周围间隙拓展空间。置入腹腔镜抓钳及电刀或超声刀，充分显现直肠系膜、骶前的无血管间隙。分离、切断直肠左右侧副韧带。沿Denonvilliers筋膜浅面(女性)或Denonvilliers筋膜深面(男性)由下至上分离，与腹腔创面会合。注意保护双侧输尿管及下腹神经丛。撤除TAMIS操作平台，经肛门拖出已游离肠段，距离肿瘤近侧10 cm离断肠管，取出标本。将32 mm圆形吻合器底钉座置入近侧断端内，直肠远侧断端行荷包缝合打结于吻合器中心杆上，行直肠结肠端端吻合。若无法保障肿瘤下缘2 cm无癌残留，应改行Miles手术。

2 结果

36例患者均完成La-Ta TME。其中31例(86.11%)患者成功保肛。手术时间(257.31±17.96)min，术中失血量(63.15±12.05)mL，术后首次下床活动时间(2.03±0.32)d，住院时间(8.74±1.02)d。成功保肛的31例患者中，1例(3.23%)于术后第4天发生吻合口瘘，经充分引流愈合。患者均顺利出院。

3 讨论

全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)可有效降低低位直肠癌术后局部复发风险，已成为治疗直肠癌的“金标准”术式[5]。近年来，随着对直肠癌生物学研究的深入和腹腔镜技术不断发展，腹腔镜TME在治疗直肠癌患者中的优势愈显突出，同时亦提高了低位直肠癌患者的保肛率。但临床实践中我们体会到，在低位直肠癌的TME术中，尤其是肥胖、男性、骨盆狭小、肿瘤巨大等“困难骨盆”的低位直肠癌患者，无论是开腹或腹腔镜手术，显露视野、手术操作，以及盆底神经的保护等都非常困难，提升了TME标本的不完整率和切缘阳性率[6]。

La-Ta TME术同时具备经肛手术、经腹手术双重优势，既可确保手术微创性，还有利于完成术中游离全直肠系膜、清扫淋巴结等操作，从而最大限度保障了手术效果和保肛的可能性。此外，该术式可减轻对直肠周围器官和组织损伤，降低了术后并发症的风险，有利于促进患者术后恢复[7-8]。

近年来，我们对36例低位直肠癌患者实施La-Ta TME，其中31例(86.11%)患者成功保肛。手术时间(257.31±17.96)min，术中失血量(63.15±12.05)mL，术后首次下床活动时间(2.03±0.32)d，住院时间(8.74±1.02)d。成功保肛的31例患者中，1例(3.23%)于术后第4天发生吻合口瘘，经充分引流愈合。患者均顺利出院。获得了满意的近期效果，与有关研究[9]结果一致。充分表明腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术临床疗效好，安全性高。考虑到本组病例数少，术后随访时间尚短，今后尚需进一步扩大样本量，继续进行长期随访，以提供更为可靠的循证医学数据。