胫骨高位截骨术后并发症的研究进展

孙健 韩晓峰 戴士峰 尹向辉

河北唐山市第二医院 唐山 063000

膝关节骨性关节炎( KOA)是一种随着关节软骨磨损而出现的慢性退行性关节疾病，但仍有3.5%的成年患者有发展为加速型关节炎的风险[1-2]。因此，针对不同年龄和疾病不同发展阶段，选择合适的手术方式至关重要。 胫骨高位截骨术(HTO)最早在1958年由Jackson[3]用于治疗原发性膝关节畸形，随后又被用于治疗膝关节炎。1965年以后Coventry等[4]指出，HTO可作为治疗单侧膝关节炎的有效方法，但关于生存率的效果仍有争议，Polat[5]等报道HTO术后5 a生存率为93.4%、10 a生存率为71.2%、15 a生存率为66%，需要进行全膝关节置换(TKA)的翻修手术占16%，术后并发症发生率为8%。文献资料表明，HTO的生存率和翻修与术后并发症有很大关系[6]。临床常见的并发症包括：力线矫正不良、不愈合或延迟愈合、骨折、神经血管损伤、感染、下肢深静脉血栓形成(DVT)等。本文就近年来HTO术后并发症的研究资料作一综述。

1 常见并发症

1.1力线矫正不良

1.1.1 HTO手术原理 HTO通过矫正患者下肢力线，把膝关节负重位点从内侧间室转移至外侧间室，避免膝内侧骨关节炎进一步恶化[7]。传统观点认为矫正后的力线应通过 Fujisawa 点，即从胫骨平台内侧向外侧测量时，力线从胫骨平台约 62.5% 的点通过。但下肢力线矫正不良仍为HTO发生率较高的术后并发症。Mathews等[8]研究发现约18%的HTO患者术后14年内出现部分或全部内翻畸形。Seo等[9]对169名患者进行随访发现术后矫正丢失占2.4%。至于过度矫正下肢力线的情况尚未见到权威报道，因此研究多推荐以过度纠正下肢力线来达到良好的手术效果。至于过度纠正多少度仍然存在争议，Install等[10]推荐HTO术后股胫角(FTA)最理想为165°～170°(膝外翻10°～15)，Antonescu[11]认为最理想的FTA 角度为 168°～171°(膝外翻 9°～12°)。对于这种不确定性的争论，不合适的截骨处理方式就会导致下肢力线纠正不足或过度矫正。前者不能减轻内侧间室压力致使膝内侧疼痛无法有效缓解甚至导致手术失败；后者会加速外侧间室的负荷引起外侧膝关节炎的发展从而缩短生存率。

1.1.2 预防与治疗 Martay等[12]研究发现，为了平衡矫正不足或过度矫正风险，下肢力线纠正至55%的胫骨宽度(1.7°～1.9°外翻)是理想的目标。Lisa等[13]主张HTO的个体化治疗，即具有早中期KOA(1 级或2 级)的膝内侧的孤立软骨损伤推荐通过矫正至胫骨平台的 50%～55%来治疗。对于终末期KOA(3 级)，胫骨HTO后力线应分布在>55%胫骨平台的位置，过度矫正>60%不能带来显著的手术效果。

1.2术后骨延迟愈合或不愈合

1.2.1 发生原因 HTO术后延迟愈合或不愈合是HTO术后较少见的并发症。其原因较为复杂，与患者年龄、性别、身体条件、是否植骨、内固定的选择等因素都有关系[14]。女性患者的年龄越大，随着骨质的丢失出现骨愈合不良的风险越高。糖尿病、皮肤病、肺结核等也是出现术后骨愈合不良的高危因素。尽管对于术中是否需要植骨有很大争议，但仍有很多骨科医师喜欢用自体或异体移植物填塞截骨间隙以加强稳定性并促进术后骨愈合。Giuseffi等[15]研究发现同种异体移植物结合富含血浆的血小板增加了骨不愈合的风险，较自体移植物的临床效果更好，骨愈合更优良。对人造骨打孔和去除空气的处理可促进早期骨形成[16]。Kyung等[17]研究发现采用Puddu和Aescula等较薄的钢板固定可能会出现延迟愈合、骨不愈合，因此内固定也是影响术后骨愈合的重要因素。

1.2.2 预防与治疗 HTO术后骨延迟愈合以保守治疗为主，需要较长时间的持续非负重[16]。HTO术后骨不愈合率较低(0%～5.7%)，但治疗措施更为复杂。Gillooly等[18]采用Llizorav技术治疗HTO术后骨不愈合，临床效果满意。Tjornstand[19]提出切除假性关节，用Charnley加压夹进行外固定，重塑骨愈合。总之，对于HTO术后骨延迟愈合以及不愈合应该进行积极处理，避免产生更多术后并发症。

1.3胫骨平台骨折

1.3.1 发生原因 HTO手术导致胫骨平台骨折是最常见的术后并发症，文献[9]报道发生率高达15.6%。根据骨折部位和胫腓关节的关系可以将骨折分为三种类型[20]。其中，I型为稳定型，多由于截骨线过深导致；Ⅱ型和Ⅲ型为不稳定型，Ⅱ型骨折的原因多为截骨线过低，Ⅲ型骨折则是由于截骨线深度不够引起。胫骨平台骨折会明显增加手术失败风险，Jacobi等[21]指出HTO手术完全截断胫骨容易并发脱位，胫骨平台或铰链处骨折多提示截骨不足。此外，手术方式的选择也是影响骨折的重要因素。内侧开放楔形截骨术(MOWHTO)只需要一次截骨调节矫正力线，且不需要腓骨截骨，对侧骨皮质断裂的概率较外侧闭合楔形截骨术(LCWHTO)小，可以提供更好的稳定性，有利于早期负重活动。胫骨平台骨折大多数发生在术中，但亦可以发生在术后，不合理的康复锻炼、跌倒伤等因素都可能造成HTO术后骨折。

1.3.2 预防与治疗 较高的手术技巧，严格遵循手术原则是避免骨折最有效的方法；同时还应注意保持截骨线近端的胫骨厚度，预防骨折和胫骨内侧部分过薄。内固定的良好放置也是有效的预防方法，Nakamura等[22]认为安全铰链位置位于腓骨头顶端，此部位稳定性良好，不容易在截骨过程中出现骨折。

1.4神经血管损伤

1.4.1 神经损伤 多见于腓总神经，发生率约为3.6%[9]。主要发生在LCWHTO。Akizuki等[23]对118 例行LCWHTO手术的患者进行为期14.4年的随访，其中有5例出现了腓总神经损伤。其原因可能为：(1)腓总神经与腓骨头伴行，在暴露或截骨过程中直接损伤。(2)术中止血不彻底或术后引流不充分造成间室压力过高持续压迫神经。(3)术后石膏支具或者绷带缠绕太紧，间接损伤腓总神经。术后神经损伤可为一过性，严重者可造成肌力长时间减退甚至肢体永久性瘫痪。预防神经损伤的关键在于术中精确解剖。腓骨近端约 4 cm 内为腓总神经损伤的高危区，而在腓骨颈下方6～8 cm 被认为是腓总神经的相对安全区，是腓骨截骨的理想区域。另外，行LCWHTO术时预防性做腓总神经松解及筋膜切开，可降低腓总神经损伤发生率。

1.4.2 血管损伤 血管损伤的发生率很低，仅见胫前动脉损伤的个案报道。Bauer等[24]报道60例HTO手术仅有1例在术中行腓骨截骨时切断胫前动脉。此种风险在于该血管穿过小腿近端骨间膜，损伤胫前动脉可能会造成筋膜室综合征。如果怀疑胫前动脉损伤，尽快确诊、处理是非常有必要的。腘动脉在进行胫骨后方软组织剥离及后方皮质截骨时同样有损伤风险，使膝关节屈曲并将腘窝轻柔推向对侧可显著降低腘动脉损伤的概率。

1.5感染

1.5.1 原因 HTO术后感染率为0.8%～10.4%[25-29]。其原因非常复杂，更多的研究倾向于手术因素，如大范围剥离、挤压软组织，以及手术时间过长，都是发生感染的潜在因素。

1.5.2 预防与治疗 多数切口感染可口服抗生素有效控制。深部感染则需行清创、静脉注射抗生素、植骨和加压固定。

1.6DVT

1.6.1 发生原因 文献报道[30-31]，HTO术后DVT发生率为2%～5%，和膝关节置换相似。Turner等[32]对84例HTO术后患者进行了静脉造影检查，发现下肢DVT的发病率为41%，但只有15%得到了临床诊断，且均发生在小腿血管。其原因有患者自身因素和手术因素两个方面。其风险为血栓脱落导致的肺栓塞，且限制了下肢的康复锻炼，对于术后实现快速康复是一个很大的挑战。

1.6.2 预防与治疗 针对性建立血栓预防机制。要求患者术前2周开始戒烟，练习有效咳嗽和排痰；鼓励患者提前学会股四头肌及踝泵锻炼。目前尚没有证据表明止血带的使用会增加DVT，但过长的手术时间有增加DVT发生率的风险。因此，在实施微创手术的同时，控制手术时间也是预防DVT的有效措施。越来越多的骨科医师喜欢术后应用低分子肝素预防HTO术后血栓的发生，临床效果还未得到证实。

2 其他并发症

除了上述报道较多的HTO术后并发症，还有一些并发症也需要关注。Bauer等[33]研究发现，使用LCWHTO术式会增加筋膜室压力，可能导致筋膜室综合征。Valkering等[34]报道了1例HTO术后螺钉断裂，Tomofix钢板在术后12个月被移除。Brouwe等[35]研究发现MOWHTO会导致低位髌骨，从而影响术后关节活动范围。Seo等[9]报道了切口周围血肿的发生，主要因引流不彻底导致，可以推迟至术后3～4 d再去除引流管。Seo等[9]还报道了由钢板内植物刺激引起周围皮肤疼痛以及肌腱炎等并发症，因而内植物的激惹现象需要引起重视。Shenoy等[36]报道了1例HTO术后腘动脉假性瘤，患者唯一的症状是感觉减退。

3 展望

HTO是治疗膝关节单间室病变的有效手段，但是一个在技术上要求较高的术式，可能产生力线矫正不良、骨不愈合或延迟愈合、骨折、神经血管损伤、感染、下肢DVT等诸多并发症。 HTO术后并发症的发生和手术方式的选择有很大关系，MOWHTO常见并发症包括胫骨外侧平台骨折、钢板断裂、矫正后角度丢失和骨不愈合等，而LCWHTO的并发症主要包括腓总神经损伤、腓骨截骨处骨不连、内侧胫骨皮质骨折和筋膜间室综合征。HTO的并发症大部分是由手术因素导致的，合理选择手术指征、规范进行手术操作，是建立预防术后并发症机制最有效的手段，管理好并发症可以提高HTO的生存率。总之，充分了解HTO术后潜在的并发症并积极预防，对于获得满意的效果十分重要。