分期论小儿肺炎“瘀”之病机演变

单士喆 陈梦琦 劳慧敏 李燕宁

临床观察发现小儿肺炎除有发热、咳嗽、喘憋气促、痰鸣、鼻翕等症状外，还常伴有面色苍白、青灰或暗红[1]，舌质暗红，甚者紫暗、紫绛或有瘀斑瘀点，舌下络脉色黯迂曲、粗张、延长、细络瘀血[2]，口唇色暗，甚则青紫，指端灰暗甚青紫，四肢厥冷，婴幼儿还可伴有皮肤灰暗或发花，指纹色青，鼻梁、眼周肌肤发青等血瘀症见[3]。从中医理论分析，以上症状表明气滞血瘀是小儿肺炎的主要病机特点。以下将结合小儿肺炎早、中、后期三个病程阶段的各自特点分析小儿肺炎过程中“瘀”之病机演变。

1 早期——邪郁

小儿肺炎早期多因寒、热、湿、燥等邪气侵袭，影响肺气宣发肃降，邪郁而致气郁。肺主气，心主血，肺朝百脉，肺气可助心行血，推动和调节血液的运行。邪郁肺卫，气、血、脉均受其影响。肺气郁闭，气行不畅，血随气滞，运行不利，而致气滞血瘀；血质因受不同邪气影响而黏稠滞着，运行不畅；脉因气郁而肿胀、收引，如此脉道不利故血行不利留滞生瘀。气郁而肺宣肃失常，咳嗽频作，甚则咳伤肺络，血留成瘀。可见在小儿肺炎早期，邪郁是致瘀的主要原因，主要通过影响气的运行进而影响血的运行。以下将分别论释在该病早期，寒、热、湿、燥等邪气致“瘀”的病机演变过程。

1.1 寒凝

在小儿肺炎病情发展过程中，寒邪常多郁而化热，即“风、寒郁则为热也”[4]，因此在该病初期寒邪致瘀的过程易被忽视。寒邪侵袭，收引束肺，肺气郁闭，而寒性凝滞更加重了气机不利，气运血不利则血滞生瘀。气血失于阳气温煦，血因寒而凝涩，脉络受寒而收引，血凝涩则运行不利，脉络收引则血道不畅，皆有碍于血运，于是形成瘀血阻滞。因在小儿肺炎过程中，寒邪主导时期较为短暂，很快入里化热，因此寒邪致“瘀”的演变过程也较为简单，主要是通过影响气机、血液、脉道而生瘀。

1.2 热灼

小儿罹患肺炎喘嗽时多呈热象[5]，恰如《证治准绳》言：“小儿之病，惟热居多。”热邪侵袭肺卫，或寒邪郁而化热，正邪交争，肺失宣肃，使气机被郁，进而导致了血瘀的产生。热灼津液，血变黏稠，运行不利，留滞生瘀，正如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》所述：“热之所过，血为之凝滞。”热邪可使脉络肿胀欠滑利，脉为血道，脉络肿胀则如道路坑洼不平，血行滞涩故生血瘀。热邪还可伤及脉络，血受热邪所迫，脉络损伤，血液离经即为瘀血。或热与血结阻遏局部脉络，使局部血运不畅而生瘀。可见，在该病早期热邪可通过郁阻气机而间接导致“瘀”的产生，也可直接影响血液、脉道而生“瘀”。

1.3 湿滞

小儿肺炎中湿之来源可追溯到以下四个方面：一可因外湿内侵；二可因感邪后肺气郁闭，宣降失司，水液运化失常而生湿；三可因气机郁滞而清气不升浊气不降，气化不利致津停三焦成湿；四可因小儿脾常不足，又饮食不知自节，故脾之水液输布运转多不足，同样肾之气化蒸发功能也未健全，易内生湿浊，致素蕴里湿，此皆可使肺金肃降失权，又湿邪易阻遏气机，气机升降失司，导致津液输化失职使水湿停滞，湿邪益重。因此湿邪既是致病因素，还是病理产物。

湿邪停聚，其性黏腻，滞于气分，三焦气化不利，气行不畅则血行不畅可致血瘀；滞于血分，可使血质黏腻，湿邪又阻滞经脉，使血行停留滞着亦致血瘀，如《灵枢·百病始生篇》所论“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去而积皆成也”；湿为阴邪，其性重浊可伤阳气，阳气运行布散不利而致运血无力，滞血成瘀。

湿邪还可生痰或与热邪相合致瘀。《本草纲目·半夏篇》有“脾无留湿不生痰”之说，湿聚而为痰，上贮于肺，影响肺的宣发肃降，亦阻遏气血运行而致血瘀。李燕宁[6]认为小儿肺炎常见湿热，湿热互结一阻气行，二使血质胶着，三阻于脉络，三者并存致瘀血内生。瘀血内生反过来影响气机，导致津液代谢失常，形成气郁、湿、痰、热、瘀交阻，使疾病缠绵。可见，在小儿肺炎病程中，湿邪致“瘀”的病机演变过程较复杂，湿可生湿，湿可生痰，可阻气机，可滞血、阻脉，可伤阳气，可与热胶结，并通过以上过程，最终恶性循环导致“瘀”的产生。

1.4 燥伤

秋冬之时，燥邪伤肺，常夹杂他邪致咳，甚则致小儿肺炎喘嗽。肺属金，燥者金之气，同气相求，燥邪从口鼻而入，首先犯肺，正如喻嘉言所说“燥气先伤上焦华盖”[7]，且小儿“脏腑薄，藩篱疏，易于传遍; 肌肤嫩，神气怯，易于感触”[8]，肺易受燥邪所伤，一则伤津耗液，“燥盛则干”；二则涩气、闭气；三则与热相合，燥热炼肺。燥伤津液，津血同源，津液亏耗致血亏不能充盈脉道，同时使血质浓稠、黏滞，血行迂缓成瘀，脉道失于津液濡润，干涩枯僵，使血行艰难，滞而成瘀。燥邪伤肺可涩气、闭气，因燥伤肺之津液，从而影响了肺主气的功能，气机郁塞乃至闭塞，气血相关，气行不利则血行不畅而生瘀，正如《医理·燥气论》所言：“盖燥极不但气滞，血亦瘀败。”同时气机闭塞不能布散津液，又加重了津液干燥。《素问原病式·燥类》云：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。”燥热相合炼肺，可致肺叶干皴不柔，肺主气功能失常，气血不行滞而成瘀，燥热亦损伤肺津，逼迫营血分，炼液灼血成瘀。

2 中期——痰阻、毒闭

2.1 痰阻

随着疾病进展，小儿肺炎中期肺金受损，水液布散不及，可蓄积成痰，亦可因邪热炼津生痰，或湿邪困脾，水谷不化精微反化为痰。痰壅气道，气行不畅，亦因痰浊黏滞，阻遏气机，气机不利则一致水行不利，二致血行不畅。痰还可与湿、热相合致瘀：痰堵胸膈，胃失和降，加之小儿饮食不节，脾失健运则生湿，痰湿胶结，气血瘀滞，如《医贯·郁病论》曰“痰滞而血不行”；汪受传等[9]通过临床观察发现在小儿肺炎痰热闭肺证中，气促等肺气郁闭程度较其他各证型重，气闭血不畅行，因此痰热互结时，更容易出现血瘀的情况。

痰由津生，瘀由血生，津血同源，两者可相互转化，相互作祟。痰本由津生，痰生又致水行不利则水凝成痰，即痰可生痰；痰阻影响气、津运行，而致血行不畅则使血留滞生瘀，即痰可生瘀；血行不畅滞而为瘀，阻隔津液输布，使津液不行聚而为痰，即瘀可生痰；痰瘀互结又会导致气血、津液输布运行不畅，如此反复恶性循环，相互影响，两者均是小儿肺炎病程中气血津液代谢异常而产生的病理产物，痰作为致病因素影响气血津液的输布运行并导致血瘀的产生，血瘀又可生痰从而恶性循环加重病情，如《血证论·咳嗽》中言：“瘀血乘肺，咳逆痰壅。”痰、瘀两者既是病理产物，又是致病因素，可互为因果，诚如张士卿所言，痰能生瘀，瘀能生痰，痰瘀同治，疗肺不难[10]。

2.2 毒闭

小儿肺炎中期多见火热之证，蕴蓄热毒而闭肺。《金匮要略心典》曰“火热之邪蕴蓄不解则成热毒”，如《重订通俗伤寒论》云：“火热者，必有毒。”热毒既可源于外感，亦可因于内伤，且其产生发展是由小儿的生理病理特点决定的，小儿阳常有余，不论外感或内伤皆易从火热而化。外邪侵袭，六气皆从火化，若蕴蓄不解则生热毒；肺脏感邪，损伤正气，气血阴阳失调，热毒由内而生。

王雪峰[11]通过临床研究认为小儿肺炎实热证毒热为因，痰瘀为果，肺毒热的存在是导致痰、瘀等病理产物产生的重要原因。热毒闭肺，肺失宣肃，一则气机升降出入障碍，气不行则血不行，血行不利而变生瘀，即“毒热炽盛，蔽其气，凝其血络”[12]；二则通调水道失司，水津不能正常输布而生痰，痰阻气机且其性黏滞，与热毒胶结，更加重了肺气郁闭，气机闭塞而瘀血内生；三则肺络闭阻，气血不充，新气、新血不能顺畅流通，废气、旧血壅滞而生瘀血。此外，热毒蕴蓄于内，于气血津液皆有损伤，终皆可致瘀：于气，热毒可耗气；于津液，可伤津又可炼液成痰；于血，既可耗伤阴血，又可迫血妄行。热毒令气受损，气运血无力，血行滞缓而成瘀；热毒伤津，津血同源，津亏血瘀，正如周学海言“津液为火灼竭，则血行愈滞”[13]；热毒炼液成痰，痰成又助毒势，痰与热毒胶结闭阻，气血不能畅行而成瘀；热毒耗血，焚灼营阴，“伏火郁蒸血液，血被熬成瘀”[14]；热毒动血，迫血妄行，使血离经而成瘀。热毒还可损伤脏腑实质，致使脏腑气血不利、功能失常，一方面使血积于内，瘀阻而凝滞，另一方面影响脏腑的祛邪功能，使生理病理产物蕴蓄于内，不能祛邪外达而病程迁延，久病致瘀。

3 后期——正虚邪恋

小儿“五脏六腑，成而未全，……全而未壮”[15]，肺炎后期，正虚未复，余邪留恋，此虚为邪气耗气损津伤血，肺受病累及其他脏腑所致。气足血活，气亏血缓，邪致气虚无力推动血行，血流缓滞留滞生瘀。邪气耗伤阴津，津亏液少，血液浓浊失其流动畅达之性，脉道失于津液濡养而失其滑利之态，二因相合，血行涩滞而致血瘀。

肺病及脾，肺脾两虚，气血生化乏源，气血不充，易壅滞生瘀，《景岳全书·胁痛卷》云：“凡人之气血，犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。”

4 结语

通过分析小儿肺炎不同时期不同病理因素及其之间的相互作用致“瘀”的病机演变过程，可知瘀血产生的根本原因不外乎邪气对气机、血液、脉道的影响，其根植于气血相关、津血同源的理论基础。虽在起病初期小儿肺炎即存在血瘀证，但只有当病情发展到一定程度，临床才能表现出瘀血的外在征象，因此应当提前预防。在临床上不仅可根据病情，对证使用活血化瘀药，还可在尚无明显瘀血症状时，合理地预防性使用活血化瘀法，治疗上以“气血同治，行气化瘀”为佳。单用行气之品，则难以推动气血运行，加用活血化瘀之品，血活则气机易畅、热邪易除、燥邪易清、湿邪易化、痰浊易消，另外提早运用活血化瘀药还可促进心血畅运，以预防心阳虚衰等变证，为小儿肺炎的中医辨证、治疗开拓了思路。