从阳虚论治多发性硬化

刘博文 唐璐 刘长英 仪凡 莎日娜 孟冬 邹鸿鑫 周莉

多发性硬化(multiple sclerosis，MS)临床症状表现复杂，有学者通过总结中医治疗得出MS的辨证分型：急性期多属风湿、湿热、痰瘀阻络,缓解期多以肝脾肾虚、痰瘀阻络为主[1]，其中肾虚包括阴虚和阳虚。提示阳虚为MS发病不可忽视的重要病机。此外，最新形成的MS诊疗规范，归纳其常见四个病机为肝肾阴虚、痰湿化热、气虚血瘀、脾肾阳虚[2]。进一步证实了阳虚在MS发病中的重要地位。虽然众多学者认识到从阳虚论治MS的有效性和必要性，但是针对阳虚所致MS具体成因认识不够详尽和细致。故本文从阳虚论治MS的中医理论基础以及现代研究角度出发，深入剖析阳虚所致MS的具体成因。并就当前MS阳虚为主要病机的治法多采用温阳补阳[3]，MS病程长，常易内生湿热、痰饮等特点，提出通阳与平补的新治法。

1 阳虚可致痿证的认识

目前众多学者认为MS与痿病的临床表现相类似[4]，同时结合临床患者症状表现的差异，又归属于视瞻昏渺、青盲、眩晕、喑痱、风痱、类中风风痱、类中风风懿、肉苛等范畴。对于痿病的病因病机认识，以《素问·痿论篇》论述最详。其病因包括气郁生热致痿、阳亢生热致痿、阴虚生热致痿、外感热邪致痿、湿热浸淫致痿五个方面。病机总结为五脏气热、肺热叶焦、脾胃气虚、肝肾阴虚、湿热浸淫。随着后世医家对痿病的不断认识和发展，阳虚致痿的观点逐渐形成。

《素问·生气通天论篇》：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”正常生理状态下，阳气的温养作用正常，可使筋脉柔软屈伸自如。若素体阳虚触冒寒湿之邪以及误治之后，阳气受损，不能化津濡养筋脉，则易致痿证发生。如《伤寒论》：“伤寒吐下后发汗，虚烦，脉甚微。八九日，心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒。经脉动惕者，久而成痿。”论述误治之后，阳气受损，不能化津而成痿的病变。其次，张景岳在《景岳全书·痿证》中亦提到：“犹有可知，故因此而生火者有之，因此而败伤阳气者有之……痿证非尽为火证。”提示痿证有因阳气败伤所致的成因，如果概以火论,容易导致真阳衰败。除此之外，叶天士在《临证指南医案·痿证》对其所成病因阐释时，提出“胃阳督肾皆虚” “脾肾阳虚” “肾阳奇脉兼虚”以及“督阳虚”的观点。《素问·刺法论篇》云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”探究阳虚可致痿证的成因，一方面，由于阳气具有防御卫外、温养筋脉，推动气血运行以及化生津液等作用，当虚人外受风寒湿之邪，阳气损伤而正常生理功能失司，所御所化所运所养不能，易引起四肢百骸失荣失养失温，进而发生痿病，其为阳虚可致痿证的初期阶段；另一方面，《素问·生气通天论篇》言：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰……因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”，说明当阳气功能失常，则易生湿蕴热，指出痿证发生的病因与阳气运化失常进而产生湿热病理产物有关。而且“湿盛则阳微”，湿热内生的同时，又会进一步加重阳虚，最终导致筋脉骨肉充养不能而发病，其又为阳虚可致痿证的后期阶段。并且，阳虚日久易产生痰浊、瘀血等病理产物，作用于人体亦可导致痿证发生。现代学者发现，以温补阳气为治疗原则，治疗以阳虚为主的痿证具有良好的临床效果。如孙怡等[5]以温补肾阳为治疗原则，方用右归饮合二仙汤加减治疗MS。詹文涛从脾肾阳虚论治，以温补脾肾为治则，方用益气聪明汤合二仙汤等加减治疗MS均取得了满意的效果[6]。

因此，综合以上古代医家与现代临床研究者对痿证的病因及治法认识，阳虚可致痿证的病因为临床治疗MS不可忽视的重要因素，从阳虚论治MS能够为临床研究与治疗MS提供新思路。

2 从阳虚论治MS的中医理论基础

2.1 从经络角度而言，MS病在督脉阳虚

《难经》载：“督脉者，起于下极之命，并于脊里，上至风府，入属于脑。”从经络循行而言，督脉为脊髓所在部位，作为脑和脊髓的通路，具有联络全身脏腑肢节，沟通内外上下的作用。由于督脉为“阳脉之海”总督诸阳，一旦督脉损伤，阳气不充，不能承精上养脑髓，髓脉失荣，则脑主司运动感觉的功能失常，易致MS的发生。众所周知，多发性硬化是侵犯中枢神经系统的炎性脱髓鞘性疾病[7]。作为中医望诊的延伸，现代影像学显示MS病人其病灶在脑或脊髓[8]，这为从督脉阳虚阐释MS的成因提供了可能性的依据。与此同时，现代研究者证实MS中医核心病机及病理演变在于毒损督脉、肾阳受损[9]。《灵枢·经脉篇》记载“实则脊强，虚则头重”，督脉阳虚，容易出现手足拘挛、震颤、抽搐等症状，这与MS临床表现的运动障碍相类似。因此，从经络角度而言，督脉阳虚，髓脉失养是导致MS发生的潜在机制。

2.2 从脏腑角度而言，MS缓解期病程长者多表现为脾肾阳虚

现代研究指出，MS急性期多以湿热、阴虚为主[10]。因此急性期在治疗以湿热为主证型的MS时，苦寒清热利湿药的使用，难免有苦寒伤阳，利湿伤阴的可能。一方面，阳气日衰，阳不胜阴，湿浊痰饮难化，阻碍气机，不仅能加重病情，而且容易延长治疗周期，导致预后不佳。再者治疗以阴虚为主的MS时，由于阳易生而阴难复，阴虚病久不愈，阴损及阳，阳气日耗，必会加重阳虚。并且，阴虚生内热，内热既伤阴，又内耗阳气，导致阴阳两虚。此外，MS急性期在治疗上依赖激素，本质上是消耗阳气。因此，MS急性期虽及正治，亦有阳气损伤的可能，一旦出现失治误治，更会加重阳虚。当急性期过后，邪去正衰，阳气衰减的表现更为突出。由于MS疾病不断反复进展，缓解期的MS患者多见乏力、怕冷、感觉异常、神经功能损伤严重及二便障碍等特异性表现[11]。脾肾为先后天之本，湿热留滞，往往会导致和加重脾气亏虚，气虚日久，阳虚亦甚，助阳化气气血运行功能失司，不能充养营卫，肌表失和，则易出现怕冷，感觉异常等表现。脾不能实四肢发清阳，则又易出现疲乏、头晕等症。脾失健运，肠腑传导失职，则排便障碍。又肾主司二便，肾阳虚弱，病于膀胱则收摄失司而尿频，气化无权故尿潴留。见于胃肠则寒湿直中而大便溏薄，寒积内生则大便不通。此外，肾藏精主骨生髓，肾阳不足，不能承精养髓，故缓解期神经功能损伤症状明显。另外，基于现代影像学在观察MS肝肾阴虚型与脾肾阳虚型患者的质子共振波谱分析及弥散张量成像差异研究中发现，脾肾阳虚型轴索损伤与白质纤维束损伤趋向明显，其病灶区域多会造成所对应功能不可逆性的损伤[12]。并且也有学者在研究[13]证实肝肾阴虚组患者患病时间普遍短于脾肾阳虚组患者，这进一步证实了MS缓解期病程长者多表现为脾肾阳虚。

2.3 从MS临床分型角度而言，继发缓解型阳虚为主要病机

MS临床分型包括复发缓解型、继发缓解型、原发进展型、进展复发型四种。其中复发缓解型多发性硬化为临床最常见的类型，占80%～85%。而约50%此类型的患者发病10年后发展为继发缓解性多发性硬化[14]。由于复发缓解型多发性硬化以肝肾阴虚为主[15],肝肾阴虚和痰、血瘀的病理机制在多发性硬化患者中具有普遍性和代表性[13]。随着复发缓解型多发性硬化病情反复发作与病程日益增加以及大剂量激素的使用，往往会导致阴虚明显，阴损及阳，病致继发缓解型多发性硬化则是以阳虚为主要病机，其临床症状更是以神经功能损伤不断加重为突出表现。一方面，这提示MS具有反复发作，病程长久，临床表现多变的特点；另一方面，也提示MS从中医证候及病机演变上，很大程度上存在着阴损及阳，最终阴阳两虚的病机转变。从流行病学特点来看，MS在高纬度的寒冷地区多发，寒易伤阳，流行病学研究也为MS从阳虚论治提供了一定的理论支持。

3 从阳虚论治MS治法

3.1 通阳法为治疗MS阳虚证的首要治法

虽然温阳补阳治法在治疗MS阳虚证患者上取得了一定的临床疗效，但是由于临床选用补阳温阳药多为大辛大热之品。王雪[16]基于文献数据挖掘的多发性硬化中医用药规律分析发现补阳药中淫羊藿使用最多。众所周知，淫羊藿性温而燥，虽具补肾壮阳之功，但易助热化火，长期使用不乏有“壮火食气”，加重阳虚，或者化燥伤阴，阴损及阳，进一步加重阳虚可能。而且MS发病过程中常易出现风邪、湿热、痰饮、瘀血等病理产物，临床对于补阳温阳药使用时，必须以通阳为先。由于病理产物留滞壅塞，阳气郁而不宣，易导致阳郁化火，亢而伤阴，如不首先畅以通阳，一味温阳补阳多会助热化火，伐阴损阳，长期使用无不耗损真阳，增加本病治疗难度。因此，通阳法在MS阳虚证的使用时就显得尤为关键。

阳气贵在流通。清代医家叶天士在其医案中总结具体施治方法包括辛热开浊通阳、辛润苦滑通阳、温润柔剂通阳、甘淡渗泄通阳等方面[17]。故在治疗上提出风邪外袭者，通阳以温散为主，方以麻黄附子细辛汤加减。《医理真传·卷二》认为：“麻黄附子细辛汤一方，乃交阴阳之方，亦温经散寒之方也。”具体应用时，以麻黄附子细辛汤温肾与祛邪并进从而达到很好的临床治疗效果，尤其强调，辛热药效果与弊害均来之迅速,始宜少量,中病遂撤。湿热蕴结者，通阳以利小便为主，由于湿热胶着，缠绵难愈，经曰 “湿去则热不独存”。故针对湿热日久，病势缠绵，阳气衰败的患者，基于“通阳不在温，而在利小便”的治法，笔者主张，治疗初期以通利小便为主，进而达到通阳的目的。阳气得通，蕴热除则阳不内耗，所谓通即为补之意。选方用药上，以五苓散、八正散为基础方进行加减，多有宏效。痰饮留滞者，以温化为主。由于痰饮为MS重要的致病因素[18]，《杂病源流犀烛》中曾言：“痰之为物，流动不测，故其为害，上至颠顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑具有。”“怪病多有痰作崇”，现代研究认为MS病灶具有时间多发性和空间的多发性，临床更是涉及脊髓感觉障碍、情绪障碍、排便障碍，共济失调等多种症状[19]。痰饮为病，病位广泛，无处不到，与MS的临床表现多类似，又痰饮为阴邪，日久不化，伤阴损阳，阳气日衰，故在治疗时，提出以温化痰饮进而达到阳气通畅，阴阳调和的治疗效果。《金匮要略》曰“病痰饮者当以温药和之”，临床应用苓桂术甘汤可以取得满意的效果。

3.2 平补法为治疗MS阳虚证的次要治法

《素问·阴阳应象大论篇》曰：“壮火食气，少火生气。”平补法的应用对于MS阳虚证患者的治疗有着重要的指导意义。《类经·阴阳类》谓：“火，天地之阳气也。天非此火，不能生物，人非此火，不能有生……亢烈之火反害物，故火太过则气反衰，火和平则气乃壮。”说明在对于阳虚证的治疗时，平补法能够使阳气平和从而达到治疗的目的。脾胃虚弱者，由于脾胃功能的正常发挥，需要肾中阳气之温煦。脾肾阳虚或者脾胃虚的病人，由于阴盛则阳往乘之，常易出现经脉瘀阻的临床表现；一方面经脉瘀阻不畅，气血流行不周，易致痿病发生。另一方面，肾阳温煦失司，脾胃运化水谷精微之能失常，四肢百骸肌肉不得温煦濡养，进而导致肢体筋脉痿弱不用形成痿证。基于叶天士在《临证指南医案·脾胃》中提出的“阳土不耐辛热”观点及《叶天士先生方案真本》中总结的“轻剂通阳”的思想，笔者强调在脾胃虚弱证的MS治疗时，应以平补脾肾为主。药用过极易化燥化火。临证时可选用四君子进行加减，酌加少量菟丝子、补骨脂等平补肾阳之品。肝肾阴虚者，众多医家以滋补肝肾为主要治法，经过临床验证，在使用二黄汤、大补阴丸等方剂加减治疗时可以取得一定的疗效[20-21]。然而基于“肾苦燥,急食辛以润之”以及“善补阳者，必于阴中求阳则阳得阴助而生化无穷，善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”的认识。笔者认为阴阳互为根本，在滋补肝肾的同时，应兼顾平补肾阳温润肾阳药的应用。又“阴药呆钝,桂附劫阴”，在选方用药上，主张以六味地黄丸为基础治疗。同时由于肉苁蓉温而不燥,补而不峻,滑而不泄,补中寓通,无伤阳损阴之虑，常常作为温润平补肾阳首选药[22]。

4 分析与展望

综上所述，MS从阳虚论治既具有中医传统理论的创新性，同时又符合现代临床研究的可行性。阳虚为贯穿多发性硬化发生发展变化的全过程，以通阳法和平补法为治疗大法，确实能够为指导临床多发性硬化的治疗和研究提供新的科研思路和方法。虽然当前西医使用激素、免疫抑制剂治疗MS急性期取得了不可否认的临床疗效，但对缓解期髓鞘的修复毫无裨益，并且其副作用多、费用高的缺点不可忽视。结合本病有发作缓解的特点，笔者认为中医的优势更多的是在缓解期。中医凭借特有的辨证论治的诊断和治疗方法，通过动态全面的辨证与辨病相结合，既能做到疗效安全、减轻负担，又可以起到减少MS的复发、延长缓解期、改善患者的生活质量的作用。未来中医药如何做到预防MS复发将会成为治疗MS的重中之重，而从阳虚论治MS，防治结合可能会成为新的突破点。