中医辨证论治肝硬化腹水合并肾病综合征验案一例

曾勤 陈楠 郎睿 余仁欢

1 病例摘要

患者，女，62岁，主因“双下肢水肿伴腹胀1年余，加重伴蛋白尿1月余”于2017年5月4日就诊于我院。患者2016年3月初无明显诱因出现双下肢水肿，腹胀，乏力明显，就诊于中国人民解放军第302医院，查血生化：白蛋白24 g/L，γ-谷氨酰转肽酶287 U/L，碱性磷酸酶355 U/L；抗线粒体抗体M2亚型、抗核孔复合物糖蛋白210抗体均阳性；抗核抗体核膜型>1∶1000；γ-球蛋白35.5%，免疫球蛋白G 29.54 g/L；腹部MRI及腹部B超示肝硬化、脾大、腹水；胃镜示食管静脉曲张伴贲门静脉曲张；尿检正常；感染疾病筛查阴性。诊断为重叠综合征(原发性胆汁性胆管炎合并自身免疫性肝炎)并腹水、胸水，予护肝、利尿、输入人血白蛋白等对症治疗，胸腹水减轻后出院。2016年9月因水肿、腹胀加重再次住院，对症处理后症状稍减轻即出院。2017年3月下旬双下肢水肿、腹胀、乏力加重，查血白蛋白 22.09 g/L，血肌酐97 μmol/L；24小时尿蛋白定量3.276 g/d。既往史：2型糖尿病病史20余年，糖化血红蛋白控制在7%左右；自身免疫性甲状腺炎伴甲状腺功能减退3年，目前甲功维持良好。刻下症见：双下肢重度水肿，双眼睑浮肿，腹胀，右胁胀满，神疲乏力，气短，行走困难，畏寒怕冷明显，纳眠差，小便泡沫多，尿量1400 mL/日，大便稀溏，4～5次/日。舌暗淡苔白腻，脉弦。查体：血压正常，精神萎靡，面色苍黄，全身浮肿，腹部膨癃，腹壁静脉曲张明显，右上腹压痛，无反跳痛，移动性浊音(+)，双下肢重度凹陷性水肿。西医诊断：重叠综合征，肝硬化腹水，肾病综合征。中医诊断：鼓胀，水气病，证属阴阳气血俱虚、兼水瘀互结，病位在肝脾肾三脏。治疗以益气温阳利水为主，辅以滋养肝肾、软坚散结，方拟真武汤合加味参芪地黄汤加减，处方：人参10 g、生黄芪30 g、茯苓30 g、炒白术15 g、白芍15 g、黑顺片先煎6 g、淫羊藿10 g、雄黑豆10 g、生姜30 g、芡实30 g、车前子包煎30 g、熟地黄15 g、山萸肉15 g、黄精15 g、醋鳖甲先煎10 g、当归15 g、丹参30 g，浓煎，日1剂，早晚分服。西药继予熊去氧胆酸稀释胆汁，呋塞米及螺内酯每日各40 mg。

2017年5月15日二诊，查24小时尿蛋白定量3.745 g/d，血白蛋白24.04 g/L，血肌酐92 μmol/L。患者双下肢水肿明显减轻，乏力、畏寒改善，腹胀减轻但仍腹大如鼓，纳眠可，小便量可，泡沫多，大便调。舌暗苔白微腻，脉弦。效不更方，浓煎，日1剂，早晚分服。

2017年10月31日三诊，上方加减治疗近半年。患者双下肢水肿及腹大如鼓基本消失，仍有乏力，畏寒，手足不温，腹胀，纳眠佳，大便调，小便泡沫多。病情总体改善，但查24小时尿蛋白定量8.4 g/d，血白蛋白26 g/L，血肌酐73 μmol/L。患者虽尿蛋白增加，但血浆白蛋白上升、肾功能改善，考虑与食欲改善有关。继予前方加巴戟天10 g、肉桂3 g、菟丝子30 g、黑顺片加至10 g以加强温阳补肾涩精之功，去丹参、芡实、车前子，水煎服，日1剂，早晚分服。呋塞米及螺内酯减至每日各20 mg。

2018年4月13日四诊，用上方加减调理5月余。查24小时尿蛋白定量4.09 g/d，血白蛋白34.41 g/L。患者诸症减轻，仍有腹胀，纳少，眠可，二便尚调，舌质暗苔白，脉弦滑。辨证属肝脾肾不足、气滞血瘀，方拟防己黄芪汤合加味参芪地黄汤加减，防己黄芪汤益气祛风通络，重点控制蛋白尿；另加穿山甲、莪术加强软坚散结、破瘀消积。处方：生黄芪30 g、汉防己15 g、茯苓30 g、炒白术15 g、熟地黄20 g、山萸肉15 g、黄精10 g、醋鳖甲先煎15 g、牡丹皮15 g、川牛膝10 g、莪术10 g、穿山甲先煎6 g、广木香6 g、砂仁后下6 g、生姜30 g，水煎服，日1剂，早晚分服。停服利尿剂。

2018年10月8日五诊，用上方加减调理半年。查血白蛋白39 g/L，尿检正常；腹部B超示肝硬化，少量腹水。患者偶有嗳气，腹胀，纳眠可，二便调。舌质暗苔白，脉沉细弦。辨证仍属肝脾肾不足、气滞血瘀，方拟加味参芪地黄汤健脾益气，滋养肝肾以善后，处方：生黄芪30 g、熟地黄15 g、山萸肉15 g、白芍15 g、茯苓30 g、黄精15 g、醋鳖甲先煎15 g、山药15 g、牡丹皮12 g、生白术15 g、猪苓15 g、穿山甲先煎6 g、淫羊藿12 g、陈皮10 g、佛手15 g、紫苏梗10 g，水煎服，日1剂，早晚分服。

随访至2019年11月15日，患者未诉不适，腹部B超示腹腔未见游离液性暗区，肝肾功能及尿检正常。

2 讨论

2.1 诊治难点

临床重叠综合征诊治复杂，国际自身免疫性肝炎小组建议对原发性胆汁性胆管炎患者使用自身免疫性肝炎简化诊断评分标准来判断是否存在重叠综合征[1]。研究表明，简化标准诊断重叠综合征的特异性和敏感性最高(分别为98.2%和90%)[2]。目前对该疾病尚无标准治疗方案，已报道的方案包括熊去氧胆酸单药治疗或联合免疫抑制剂治疗。原发性胆汁性胆管炎晚期为肝硬化失代偿期，腹水是其常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志，一旦出现腹水，1年病死率约为15%，5年病死率约为44%～85%[3]，若同时合并肾病综合征则患者预后更差，主要表现为更严重的顽固性腹水和低白蛋白血症，临床西医治疗手段有限。此外，随着肝硬化自然病程的逐渐进展可发生肝肾综合征，肝肾综合征3个月的死亡率极高，预后极差，最终需进行肝移植[4]。

本例患者依简化标准诊断重叠综合征明确。2016年3月出现大量腹水伴胸水，经对症治疗后虽病情好转，但仍长期服用利尿剂，腹水消而复长，呈顽固性腹水。2017年3月出现大量蛋白尿，此时患者白蛋白合成不足，又增加流失，导致更加严重的低白蛋白血症，表现为肾病综合征。2017年5月出现肾功能损伤，病情持续进展，若控制不佳可进展为肝肾综合征。临床治疗也存在矛盾，表现为大量腹水及全身水肿应利尿消肿，但长期使用大剂量利尿剂会导致肾功能损伤持续进展。肝硬化腹水合并肾病综合征甚至慢性肾功能不全的病例临床并不少见，但因其西医治疗手段有限，预后较差，为临床疑难重症。因此，在规律西药治疗的基础上，联合中医辨证论治能起到增效减毒的作用，值得在临床中广泛应用。

2.2 紧扣病机，分期论治，先阳后阴，各有侧重

肝硬化腹水合并肾病综合征属于中医“鼓胀”“水气病”范畴，为古代“风、痨、臌、膈”四大绝症之一，辨治不易。本例患者为中老年女性，情志不畅，肝气郁结，横逆乘脾，脾失健运，水湿不化，导致气滞、水湿、血瘀互结，则出现腹大膨隆、脉络暴露等鼓胀表现；日久损伤脾肾阳气，气化失常，则出现全身浮肿、皮色萎黄、神疲乏力、畏寒怕冷、大量蛋白尿等阴水特征，为“鼓胀”继发“水气病”。治疗重点：一是加强温阳益气，以增强机体气化功能，推动水液运行，使“一潭死水”流动起来，达到“水津四布”而利水消肿；二是滋养肝肾以提升血浆白蛋白，充分恢复“肝体阴而用阳”的生理特性。故采取分期论治，先阳后阴，各有侧重。

2.2.1 进展期强调培元补肾，温阳化气 本病进展期，患者除见鼓胀、水肿诸症，还见神疲乏力，畏寒尤甚，为命门火衰，气化不及，故首诊以真武汤合加味参芪地黄汤化裁，寓有“阴中求阳”之意。真武汤温阳化气，为治阳虚水泛之经方，以附子为君药温肾助阳，化气行水，兼暖脾土，温运水湿；茯苓、白术合为臣药，健脾燥湿，佐以白芍酸甘缓急止痛，兼利小便，生姜佐助君药温阳散寒，佐助臣药宣散水湿，桂枝解表通阳。加人参大补元气，合生黄芪则力增，黄芪为补气圣药，剂量大时，在补气的基础上有较好的利尿消肿之效；另加雄黑豆、淫羊藿、芡实补肾健脾，丹参活血化瘀，车前子利水渗湿。二诊患者诸症减轻，故效不更方，继服前方。三诊患者双下肢水肿及腹大如鼓基本消失，乏力改善，前方去车前子，人参改为党参，仍有畏寒，手足不温，腹胀，前方加巴戟天、肉桂，黑顺片加量以增强温补肾阳之效，菟丝子补肾涩精，陈皮健脾行气。两方化裁调理1年后患者元气得补，肾阳得温，气化得复，则水肿消，鼓胀减。

2.2.2 缓解期加强健脾涩精，软坚散结 本病缓解期，患者一方面鼓胀病情缓解，但仍有大量蛋白尿、纳少，从“肾风”[5]考虑，风源在脾，宜加强健脾涩精通络之功；另一方面，患者元气已固，可加强攻邪之力。故四诊以防己黄芪汤合加味参芪地黄汤化裁，加强健脾益气涩精、祛湿通络之效，合穿山甲、莪术软坚散结，广木香、陈皮健脾行气消胀，砂仁、生姜温胃化湿。防己黄芪汤出自《金匮要略》，其药味精简，方中汉防己祛风行水兼通络，黄芪健脾益气兼利尿消肿，两药相伍扶正祛邪之力增，白术健脾益气兼燥湿利水，配黄芪增实卫之功，甘草培土和中，调和诸药。张锡纯教授言穿山甲“走窜之性无微不至，血凝血聚皆能开之”，穿山甲珍稀、昂贵，故用量较小，但其活血消癥之力强，尤其适宜于癥瘕顽固难消的患者；莪术行气破瘀，消积止痛，合穿山甲软坚散结，通透络脉，直达病所。两方化裁调理半年，患者腹水大消且尿蛋白转阴。

2.2.3 恢复期健脾益气，滋养肝肾以善后 本病恢复期，患者肾阳气化、脾胃运化之功已基本恢复，但仍需巩固。癥积亦消大半，故本期相较缓解期宜减轻软坚散结之力，以防长期使用损伤正气。患者五诊症见少量腹水，偶有嗳气、腹胀，以加味参芪地黄汤化裁，健脾益气，滋养肝肾以善后。方中生黄芪补气升阳兼利尿消肿；熟地黄、山萸肉、山药是滋阴名方六味地黄丸之“三补”药，合黄精则滋养肝阴、健脾益肾之效增；白芍养肝柔肝，淫羊藿温补肾阳；白术、茯苓健脾利湿，猪苓利水渗湿；佛手、紫苏梗、陈皮疏肝行气；牡丹皮活血化瘀，穿山甲软肝散结，醋鳖甲善滋肝阴、软坚散结，首次记载于《神农本草经》，“主心腹癥瘕坚积”，长于治疗癥瘕积聚，缓解胁肋疼痛和胁下痞硬，尤其适宜肝阴虚兼症瘕积聚的患者。全方通过健脾益肾恢复脾之运化、肾之气化功能，养肝兼活血、软坚散结恢复肝的条达之性，调理1年后患者未诉不适。另需特别强调的是方中益气滋阴养血之品是提升血浆白蛋白的法宝，低白蛋白血症患者尤其要重视此类药物的长期使用，这也是加味参芪地黄汤贯穿本病例治疗始终的重要原因。

最后回顾整个治疗过程，患者肝硬化腹水合并肾病综合征病情重、病程长、预后差，患者信心严重不足。治疗过程中一重温阳化气，二重益气养阴，旨在恢复肝脾肾之功，从而使水液归于正常循环，合成白蛋白功能恢复，患者重新建立起信心。切不可过用峻下逐水之猛药，以茯苓、白术、猪苓、车前子、芡实等健脾益气、淡渗利水之品为宜，祛邪而不伤正，补虚而不滞邪，循序渐进，终解“鼓胀” “水气病”。特此总结，以期为临床诊疗提供思路。