马云枝教授运用地黄饮子治疗血管性痴呆经验*

张培丽

(郑州市中医院脑病二科，河南 郑州 450007)

马云枝主任医师是国家二级教授，全国名老中医，第五批、第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，师从中国工程院院士王永炎教授、北京中医药大学脑病研究室主任黄启福教授，从事临床、科研及教学工作40余载，对血管性痴呆的治疗经验丰富。马教授认为血管性痴呆病的病因以肾虚髓亏为多见，主张治疗应补肾填髓。笔者有幸跟师学习，现将其运用地黄饮子治疗血管性痴呆病的经验介绍如下。

1 血管性痴呆从肾虚髓亏论治的立论依据

血管性痴呆属于中医学“呆病”“文痴”“癫证”“愚痴”“痴证”“善忘”“健忘”等范畴。该病病名首见于汉代华佗的《神医秘传·治血管性痴呆方》。《素问·调经论篇》曰:“血并于下，气并于上，乱而喜忘。”该病以呆傻愚笨为主要临床表现，轻者可见沉默寡言、反应迟钝、呆滞善忘等，重者表现为郁郁寡欢、终日不语、哭笑无常、不分昼夜、不识家在哪里、不知饥饱、二便失禁、生活不能自理等。马师认为：本病以内因为主，多由饮食不节、情志不遂、年老久病加之劳逸失调等导致五脏精气亏虚，髓海失充，神机失用，发为血管性痴呆；病位在脑，与心、肝、脾、肾相关；证属本虚标实，以肾精亏虚为本，以风、痰、瘀、虚为标，临床多见虚实夹杂之证。肾主藏精，一方面为先天之精，与生俱来，如《灵枢·经脉》所载“人始生，先成精”；另一方面为后天之精，来源于水谷精微，脾胃运化而生的水谷之精气一部分通过三焦转输到五脏六腑，成为脏腑之精，一部分储藏于肾，循环往复，生生不已。由此可见，人之生命活动、生长发育均离不开肾的作用。《怡堂散记》曰：“肾者受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛乃能泄，是精藏于肾而非生于肾也。五脏六腑之精，肾实藏而司其输泄，输泄以时，则五脏六腑之精相续不绝，所以成其坎而位乎北，上交于心，满而后溢，生生之道也。”肾主一身阴阳，肾阴、肾阳均为脏腑阴阳之本。《景岳全书·传忠录·命门余义》曰：“命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发。”若肾之精气亏虚，则五脏失其濡润，神机失用，发为呆傻愚笨；阴阳失调，则出现性格异常、不分昼夜等症。

马师结合多年临床经验提出补肾解毒法治疗血管性血管性痴呆，其自制复智胶囊具有补肾化瘀、豁痰开窍的作用，对肾虚髓亏、痰瘀阻络型血管性痴呆疗效显著[1]。复智胶囊药物组成是由地黄饮子加减而成。马师认为:痰浊、瘀血郁久化热，化生毒邪痹阻脑络，导致元神失聪、脑髓失养、神机失用、呆傻愚笨；年老之人，五脏俱虚，尤以肾精亏虚为本，若遇情志刺激,将息失宜,饮食劳逸失度，则脏腑虚损加重,痰浊、瘀血壅滞益甚,交互为患,元神失用，继而产生智能低下、记忆功能障碍等。马师认为补肾填髓是治疗血管性痴呆病的主要治疗方法，临证时方选地黄饮子加减。若临证兼有阴虚者，合杞菊地黄汤加减；阳虚者，合金匮肾气丸加减；气虚明显者，酌加黄芪、人参、白术以健脾益气，其中黄芪用量可达60～90 g，但谨防滋腻碍胃，酌加焦三仙以健脾和胃；湿浊明显者，重用茯苓至30 g，加强健脾祛湿之效；血虚明显者，合八珍汤或归脾汤加减；合并便秘者，加炒桃仁、火麻仁、郁李仁以润肠通便，麸炒枳实、厚朴以行气导滞；兼有失眠、心烦者，运用重镇安神之珍珠母、龙骨、牡蛎，亦可加甘涩微苦、入心肝二经的首乌藤滋补阴血、养心安神；兼头晕、耳鸣者，重用磁石以明目聪耳、镇惊安神，酌加天麻、钩藤以祛风通络、平肝潜阳。

2 地黄饮子的组成、功用、方药分析及适应证

地黄饮子出自于《宣明论方》，属于补益剂，有滋肾阴、补肾阳、开窍化痰之效，原方主治下元虚衰、痰浊上泛之喑痱证[2]。马师常用该药治疗肾虚髓亏型血管性痴呆，该病临床表现为智能减退，记忆力、定向力、计算力等明显减退，神情呆傻愚笨，词不达意，伴头晕眼花、倦怠嗜卧、腰酸腿软、齿枯发焦，舌质瘦，苔薄白，脉沉细弱；严重者可有喜怒无常、亲疏不分、白夜颠倒、性格改变、打人毁物，或郁郁寡欢、默默不语、幻听幻视、随地大小便或二便失禁等症。分析其病机，乃是年老久病，肾之下元虚衰，导致筋骨失养，故见腰酸腿软；因足阴肾经夹舌本而散舌下，肾虚则肾之精气不能上承，痰瘀浊毒随之上泛，故见舌强语蹇、词不达意；肾之精气不能上荣脑窍，则发为呆傻愚笨之症。地黄饮子药物组成：熟地黄(三两)，巴戟天、山萸肉、茯苓、石菖蒲、肉苁蓉、炮附子、石斛、远志、麦门冬、肉桂(各一两)，五味子(五钱，为末)，加生姜、大枣。该方补肾益精，滋阴开窍，尤其对于神情淡漠、亲疏不分、昼夜不知、二便失禁等证属肾虚髓亏、阴阳失调的重度血管性痴呆患者效果最佳。方中熟地黄、山萸肉滋补肾阴；肉苁蓉、巴戟天温补肾阳，取阳中求阴之意；附子、肉桂等辛温之品摄纳浮阳，引火归元；石斛、麦冬、五味子滋补肺肾，取金水相生之意；石菖蒲、远志、茯苓健脾化痰，交通心肾；姜、枣和中调药。全方体现了“扶正护脑”的理论[3]，标本兼治，阴阳并补，使下元亏虚得以补养、虚阳浮越得以摄纳。

3 病案举例

患者，女，67岁，2017年7月3日就诊。主诉：言语不利5年余，加重伴健忘乏力3个月。患者5年前晨起发现言语不利，无恶心呕吐及肢体活动不遂，于当地某医院按脑梗死住院治疗半个月后病情稳定，但仍有构音不畅，偶有头昏脑胀，常有忘记熟人名字、洗碗忘记关水现象；3个月前突然出现小便失控，伴言语不利、倦怠思卧、健忘乏力、沉默寡言，遂前来本院就诊。既往有脑梗死、高血压及高脂血症病史。现症：言语不利，健忘乏力，食欲不佳，夜睡多梦，舌质暗，苔白腻，脉弦细。体征：记忆力、计算力、定向力明显下降，100以内的加减法计算错误，双侧巴氏征、掌颌反射阳性，右侧查多克征阳性。头颅MRI检查示：①桥脑、右侧丘脑、双侧基底节区、侧脑室旁及胼胝体腔隙性脑梗死；②脑萎缩。海马MRI检查示：双侧海马萎缩。西医诊断：①血管性痴呆；②多发性脑梗死。中医诊断：呆证，辨证为肾虚髓亏型。治宜补肾填髓，化瘀开窍。方用地黄饮子加减，处方：熟地黄15 g，酒萸肉12 g，麦冬15 g，石斛12 g，酒苁蓉12 g，盐巴戟天20 g，淡附片6 g，石菖蒲15 g，蜜远志12 g，薄荷9 g，盐益智仁30 g，天麻30 g，全蝎12 g，蜈蚣2条，炙甘草3 g，肉桂3 g。10剂。每日1剂，水煎，分早晚2次温服。2017年7月14日二诊：畏寒怕冷症状明显改善，能清晰流畅地表达简短句子，5以内加减法可以计算，但仍有小便频数、失控，饮食睡眠一般。上方加乌药6 g、桑螵蛸30 g，继服10剂。2017年7月24日三诊：小便次数减少、失控症状改善。在上方基础上加减继续治疗，以巩固疗效。

按 血管性痴呆多由七情内伤、久病年老等导致髓减脑消、神机失用所致，临床以呆傻愚笨为主要表现；病因以内因为主，由于七情内伤、久病不复、年迈体虚等导致气血不足、肾精亏虚、痰瘀痹阻，渐使脑髓空虚、脑髓失养；基本病机为髓减脑消，神机失用；病位在脑，与心、肝、脾、肾功能失调密切相关；证候特征以气血、肾精亏虚为本，痰浊、瘀血之实邪为标，临床多见虚实夹杂之证。肾主骨生髓，通于脑；脑为髓海，亦为元神之府、神机之源、一身之主。本例患者因年老肾衰、久病不复等导致脑髓空虚，神机失用，故智能、思维活动减退，甚至失常；年老久病导致肾精亏损，脑髓失充，神机失控，阴阳失司，则出现呆滞愚钝、动作笨拙、言语不利；肾司二便，肾精亏虚，则出现二便自遗。本病的发生不外乎虚、痰、瘀，且3者互为影响。虚指气血亏虚，脑脉失养；阴精亏空，髓减脑消。痰指痰浊中阻，蒙蔽清窍；痰火互结，上扰心神。瘀指瘀血痹阻，脑脉不通；瘀血阻滞，蒙蔽清窍。马师强调虚者补之、实者泻之，故以补虚益损、化瘀开窍为治疗大法。地黄饮子加减方中熟地黄、酒萸肉滋补肾阴；酒苁蓉、盐巴戟天、盐益智仁温补肾阳；淡附片、肉桂补肾阳，且吸纳浮阳；麦冬、石斛滋阴敛液；石菖蒲、远志交通心肾，开窍化痰；炙甘草、薄荷调和营卫；天麻平肝息风；全蝎、蜈蚣等虫类药主入肝经，性善走窜，既平息肝风，又搜风通络。二诊时，患者症状好转，但仍小便失控，证属肾精亏虚，故加乌药温肾散寒，桑螵蛸涩精止遗。

4 小 结

血管性痴呆多由饮食不节、情志不遂、年老久病加之劳逸失调等导致五脏精气亏虚，髓海失充，神机失用，出现呆傻愚笨等症状；病位在脑，与心、肝、脾、肾相关；证属本虚标实，以肾精亏虚为本，以风、痰、瘀、虚为标，临床多见虚实夹杂之证。补肾填髓是治疗血管性痴呆病的主要治疗方法。地黄饮子有滋肾阴、补肾阳、开窍化痰之效，可有效改善血管性痴呆的临床症状，值得临床进一步推广运用。