李发枝教授运用大柴胡汤治疗阵发性房颤经验

刘建伟

(郑州市管城中医院，河南 郑州 450004)

李发枝教授系河南中医药大学第三附属医院教授、硕士研究生导师，河南中医药大学《金匮要略》教研室原主任，第四批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。李老业医50余载，主张方证相应，专方专病与辨证论治相结合，擅长诊治内、妇、儿科疑难病症。心房颤动(atrial fibrillation，AF)简称房颤，是临床最常见的心律失常之一，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱，心房无序的颤动即失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失。我国房颤患病率约为0.77%，≥80岁人群中高达7.5%[1]。房颤可见于非心脏病，也可以见于各种器质性心脏病，其发病率和病死率随着年龄增长显著增加。然而目前抗心律失常的药物治疗效果仍不尽人意，并不能显著提高房颤患者的生存率，近年来导管消融术治疗房颤取得了很好疗效，但复发率仍比较高。笔者有幸跟随李发枝教授侍诊，亲聆教诲，受益匪浅，兹将吾师运用大柴胡汤治疗阵发性房颤的经验结合病例分述于下，供同道分享。

1 病因病机

阵发性房颤，发作时以心中悸动，惕惕不安，不能自主为特点，属中医学“心悸”“怔忡”范畴。李老认为：房颤病位在心，但与脾、胃、肝、胆密切相关，正所谓“五脏六腑皆能令人悸，非独心也”，临床上对房颤的治疗不能只考虑心脏，有时脾、胃、肝、胆疾病都可导致房颤，所以应在中医学整体观念指导下，辨病与辨证相结合，既要辩西医的病，也要辩中医的证。房颤病机复杂，往往虚实夹杂，临床治疗一定要明辨虚实，用药不能只想着虚症，忽视实证。对心脾两虚症，可以益气养血，健脾养心；对肝胆湿热实证，必须清利肝胆，清心定悸。

2 病案举例

2.1 胃食管返流所致房颤

患者，女，60岁，2017年5月10日初诊，主诉：阵发性心慌12年。现症见：心悸频发，每日发作2～3次，伴胸闷，口干、口苦、泛酸，上腹部胀满，饭后加重，右上腹压痛，大便干，1 d 1次，舌质红，苔薄黄，脉弦，脉时一止。患者自述12年前因生气后出现心慌，胸闷，在社区门诊查心电图示偶发房性早搏，平时间断服用“心律平”治疗，症状时轻时重。2015年12月，因心慌加重，前往某院就医诊断为阵发性房颤，行导管射频消融手术，术后1年房颤复发。心电图示：频发房性早搏、房颤。电子胃镜示：反流性食管炎。腹部彩超示：胆囊壁毛糙。西医诊断：胃食管反流所致房颤、房早。中医诊断：心悸，证属肝胆湿热，胆热扰心。治宜利胆和胃，清心定悸。给予大柴胡汤，处方：柴胡20 g，黄芩12 g，清半夏12 g，炒枳实10 g，白芍20 g，大黄3 g，乌梅20 g，茯苓20 g，甘草15 g，生姜10 g，大枣10 g。15剂，1 d 1剂，水煎分2次饭后温服。2017年5月27日二诊：服药后心悸减轻，活动后有心悸，伴失眠，多梦。上方加人参15 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g 。20剂，1 d 1剂，水煎分2次饭后温。2017年6月19日，三诊：偶有心慌，腹胀泛酸消失，再服上方至2017年9月，诸症消失，心电图检查正常。随访至今，未见复发。

2.2 胆囊炎、胆囊息肉所致房颤

例2 患者，男，66岁，2018年4月11日初诊，主诉：房颤8年。刻下症见：心慌，胸闷，腹胀，静止发作，活动减轻，晚上睡觉只能平躺，侧身就心律不齐，口干口苦，舌质红，苔薄黄，脉沉弦。房颤发作呈阵发性，开始10 d发作1次，能自行恢复；2017年冬季开始每天发作3～4次。当地医院住院治疗诊断为：①心律失常，阵发性房颤；②陈旧性脑梗；③高血压病。住院治疗给予盐酸胺碘酮片不能控制，当地医院建议患者做射频消融手术，患者未同意，经病友介绍来诊。查体：右上腹压痛。心电图：房颤伴二度房室传导阻滞。肝胆彩超：肝内胆管结石，胆囊多发息肉。西医诊断：①心律失常，阵发性房颤；②高血压。中医诊断：心悸，证属肝胆湿热。治宜利胆和胃，清心定悸。给予大柴胡汤，处方：柴胡20 g，黄芩10 g，清半夏15 g，炒枳实10g，白芍20g，大黄3 g，甘草12 g，乌梅20 g，威灵仙15 g，茯苓30 g，生姜10 g，大枣10 g。10剂，1 d 1剂，水煎分2次饭后温服，嘱患者清淡饮食。2018年4月23日二诊：服药后心慌、胸闷、腹胀大减，房颤晚上不在发作，上方加生龙骨30 g、生牡蛎30 g，20剂，1 d 1剂，水煎，分2次饭后温服。2018年5月15日三诊：心慌、胸闷、腹胀症状消失，房颤未再发作，上方巩固治疗，间断服用至2018年10月，心电图正常，房颤未在复发。

3 小 结

大柴胡汤首见于《伤寒论》及《金匮要略》。《伤寒论》第103条记载：“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，予大柴胡汤，下之则愈。”第136条曰：“伤寒十一日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”第165条曰：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治第十》记载：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”大柴胡汤具有和解少阳、通下腑实、疏肝理脾、清热化瘀、和解枢机、疏通升降、兼通里实等功效，主治少阳郁热合并阳明里实之证。上述两位患者，心悸伴有上腹胀，得食重，右上腹压痛，口苦，便干，正是少阳阳明合病之候，大柴胡汤证。少阳枢机不利，饮热上逆于心，则心悸，用大柴胡汤“和解少阳 利胆和胃 清心定悸”，方证相应，疗效显著。方中加乌梅以下气，除热，安心[2]；加茯苓以利水化饮而养心定悸；若活动后心悸加重，有气虚之像，可加生晒参以补气，也可加生脉散益气养阴；若患者失眠可加生龙骨、生牡蛎牡以安神。李老在临床上运用大柴胡汤治疗疾病的范围非常广泛，消化道疾病、外感发热、呼吸道疾病、心血管疾病等，只要病机对应都可以选用。李老在临床上辨证大柴胡汤证，重视腹诊，大柴胡汤证患者右上腹触及紧张感，右上腹压痛。对于临床疑难病例，有大柴胡汤证指征但不确定的，一般会让患者行肝胆彩超，若有胆囊炎(胆囊壁毛糙)、胆囊息肉、胆结石，即可辨为大柴胡汤证，即投大柴胡汤，每每药进病退，可重复性强。李老重视患者服药后饮食调护：大柴胡汤证患者大都伴有胆囊疾患，嘱患者要忌食肥肉、排骨汤、炒鸡蛋等油腻食品，反复强调饮食宜忌很重要，直接影响到疾病的发生、发展、变化、转归，以及药物的疗效。