肠易激综合征相关肠道菌群及治疗的研究进展*

刘俊宏，汪龙德，王淼蕾，任培培

(1.甘肃中医药大学附属医院,甘肃 兰州 730000； 2.甘肃中医药大学2018级硕士研究生,甘肃 兰州 730000； 3.甘肃中医药大学2017级硕士研究生,甘肃 兰州 730000)

肠易激综合征(irritablebowelsyndrome,IBS)是一种临床常见的功能性肠病，最主要的临床表现为持续或间歇发作的腹痛或腹部不适及排便习惯和粪便性状的改变，但缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常[1]。据报道[2]统计：肠易激综合征在全球各国患病率均有差异，西方国家约9%～22%，亚洲国家约4%～10%，非洲国家约10%左右，大洋洲国家约11%～17%，而南美洲国家高达21%。我国北京、广州的流行病学研究[3]发现：肠易激综合征患者占普通人群的5.6%。该病发病人群广泛，患者虽全身健康状况不受影响，但生活质量受到极大影响。有效控制IBS是一个全世界面临的医疗卫生关健问题。该病发病原因和机制尚未完全明确，目前普遍认为胃肠运动障碍、内脏的高敏感性、脑肠轴调节异常、肠道感染、肠道菌群失调、遗传因素、性别、饮食及心理社会因素等与该病的发生过程密切相关[4]。虽然临床不断从各方面对IBS进行深入研究，但随着微生态学的发展，肠道菌群的重要病理生理作用也被逐渐重视，许多以肠道菌群为出发点治疗IBS的方法也越来越被广泛认可和运用。笔者对肠易激综合征相关肠道菌群变化及治疗该病的研究进展进行综述，介绍如下。

1 菌群变化

人体肠道可以看作是一个巨大的生态系统，菌种的数量繁多，不同类型的IBS患者相关菌群出现不同紊乱，包括菌群的种类以及数量的变化。人体肠道内栖息着约400种微生物，其中双歧杆菌、乳酸杆菌、链球菌等有益菌占98%以上，另外2%是处于中间状态的细菌和有害菌[5]。在正常情况下，有益菌、条件致病菌、有害菌之间处于平衡状态；当肠道菌群失调时，致病菌占了优势，就会引发各种肠道疾病。肠道微生态平衡被打破主要处于有益菌减少、有害菌增加的失衡状态[6]，这种肠道菌群失衡状态会引起腹痛、腹泻等症状。然而，肠道菌群种类繁多，IBS患者是以哪几种菌群变化为主呢？为了进一步明确这一点，韩景舒[7]对50例IBS患者进行研究，根据病情回顾及粪便菌群分析，得出肠易激综合征组双歧杆菌、乳酸杆菌数量明显减少，肠杆菌、酵母菌数量显著增多。Kassinen A等[8]研究发现IBS患者肠道菌群与健康受试者对比，粪球菌属、柯林斯菌属、粪芽胞菌属存在差异。Tana C等[9]研究发现IBS患者组中乳酸杆菌和韦荣球菌增加。李书超等[10]通过研究认为IBS患者普遍存在肠道菌群失调情况，主要表现为双歧杆菌和乳杆菌减少、肠杆菌增多、肠道菌群定植抗力减弱，且不同类型的IBS患者其肠道菌群变化不同。李杰峰[11]对具有明显特征的厌氧菌和需养菌进行计量培养，发现IBS组患者的双歧杆菌、乳杆菌、肠杆菌数量较正常组有明显变化，但两组患者的肠球菌和拟杆菌的数量没有明显差异。计敏等[12]认为腹泻型、便秘型及混合型肠易激综合征患者均存在肠道菌群失调，以腹泻型最为明显。Tap等[13]收集110例IBS受试者、39例健康受试者的232份粪便样本和59份黏膜活检样本，发现粪便微生物群与黏膜黏附微生物群存在共变。IBS患者症状的严重程度与微生物的丰富性、呼出的CH4、产甲烷菌的存在及富含梭菌或普氏菌的肠道类型呈负相关。众多学者研究发现IBS患者大多数以腹泻型为主，其肠道菌群的变化主要表现为双歧杆菌、乳酸杆菌数量减少，酵母菌、肠杆菌增多，肠道菌群定植抗力减弱。此为该病的治疗提供了相对明确的方向。

2 治疗方法

近年来，有许多针对IBS诊治进展的研究，随着人们生活质量的提高及对生活需求的不断增加，已有多种方法来治疗IBS，主要目的也是为了消除患者顾虑、改善症状、提高生活质量。目前IBS的主要治疗方法是以西药、中医药联合制剂来治疗。肠易激综合征的临床治疗方法多种多样，治疗策略主要是积极寻找并去除诱发因素和对症治疗，强调综合治疗和个体化治疗原则。患者的症状和严重程度均有不同，其治疗方法、疗效也不尽相同。以下具体阐述不同治疗方法对其肠道菌群改变所起的作用及达到的效果。

2.1 西药治疗

2.1.1 微生态制剂

目前，西药治疗IBS从肠道菌群入手，主要运用的是微生态制剂，且运用已经非常广泛，可纠正肠道菌群失调，对腹胀、腹泻等症状均有良好的疗效。微生态制剂分为益生菌、益生元及合生元。益生菌即双歧杆菌、乳酸杆菌等具有生理活性作用的肠道原籍菌；益生元指那些人体不消化或难以消化的成分，可选择性地刺激具有生理作用的有益菌的活性及其在结肠的生长繁殖，从而对宿主产生保健效应；合生元是益生菌和益生元的组合制剂，或再加入维生素、微量元素等。临床所用的微生态制剂大多为益生菌制剂。目前临床最常用治疗IBS的微生态制剂有双歧杆菌、活性乳酸菌、肠球菌、酵母菌、枯草芽孢杆菌等。笔者总结大量文献，列举一些临床常用的微生态联合制剂：双歧杆菌三联活菌制剂是由双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪肠球菌组成的三联活菌制剂，能直接补充人体肠道内减少的双歧杆菌、酸乳杆菌，从而调整肠道菌群平衡，还能抑制并清除肠道中致病菌，减少肠源性毒素的产生[14]；酪酸梭菌活菌是一种益生菌，为临床较为常用的一种微生态制剂，可通过增殖肠道内有益的双歧杆菌、乳酸菌等来调整肠道菌群平衡，进入肠道后可分泌酪酸菌素抑制致病菌及其毒素，从而降低肠道炎症反应[15]，且酪酸梭菌在结肠中可发酵糖类，促进短链脂肪酸的释放[16]；枯草杆菌肠球菌可明显降低肠道需氧的沙门菌、产气夹馍梭菌及大肠埃希菌数量，增加有益菌数量，保持肠道微生态系统的均衡，从而降低胃肠道疾病的发生率[17]。近年来，国内外有临床试验报道口服多种活菌组成的微生态菌制剂可以明显改善IBS患者的腹痛、腹泻等症状。然而，抗生素的使用会破坏人体胃肠道内正常菌群及分布，导致菌群失调，如：双歧杆菌、乳酸杆菌等减少，产气荚膜梭菌、金黄色葡萄球菌、难辨梭菌等增加[18]。因此，对于IBS患者应慎用抗生素，以免进一步加重肠道菌群的失衡。

2.1.2 粪菌移植

粪菌移植也称肠道微生态重建，是近年来不断兴起的一项新理论新技术，在治疗肠道菌群失衡相关疾病中有广阔的研究前景，可实现患者肠道及肠道外疾病的诊疗。医学上，移植的粪菌来自健康供者，移植到患者胃肠道内帮助其纠正紊乱的肠道菌群和重建正常的肠道微生态，从而达到治疗疾病的目的。由于在健康人体内提取出的粪菌是人类的终极益生菌[19]，故粪菌移植成为改变肠道菌群的重要途径。Borody[20]通过相关研究证明从某种意义上来说，粪菌移植在改善肠道微生态方面比益生菌更加有效。Pinn 等[21]认为将粪菌移植用于治疗 IBS 的总体缓解率为 70%，可减轻大部分患者腹痛、排便习惯改变等症状。目前该技术用于最多的是复发性或难治性难辨梭状芽胞杆菌感染[22]。朱新宇等[23]收集健康志愿者粪便标本，首次对腹泻型IBS患者实施粪菌移植，结果提示经过粪菌移植后患者的日排便次数显著下降。席小霞等[24]认为尽管粪菌移植对 IBD 的疗效不如对难辨梭菌感染性腹泻(CDI)显著，但已显示出一定的效果。因此，临床应提高对粪菌移植的认识，让其发扬更大的作用。然而，目前对于运用粪菌移植治疗IBS的研究并不多，今后需要更多的临床试验和更加深入的研究来进一步阐明粪菌移植对于IBS的疗效。

2.1.3 三氧疗法

三氧又称臭氧，为广谱有效的强杀菌剂，对包括大肠杆菌在内的各种病原菌均有较好的杀灭效能。三氧疗法[25]目前已广泛普及，可用于治疗溃疡性结肠炎、消化道不良反应等及其他系统疾病。彭莉琼等[25]采用三氧配合微生态制剂经结疗机治疗IBS-D患者120例，结果证明该方法是可行的，推荐临床使用。目前对于三氧疗法治疗IBS的相关研究较少，需要众多医学学者更加深入地探讨与研究，以期为治疗IBS开辟新的途径。

2.2 中医药治疗

2.2.1 中药复方制剂

至今，中药制剂治疗IBS日益受到重视。笔者搜集大量相关文献，发现已有多种中药复方制剂治疗IBS。杨大刚等[26]通过研究发现参苓白术散不仅能够抑制致病菌或条件致病菌过度增殖，还能促进肠道益生菌乳酸杆菌、双歧杆菌等生理性细菌的增殖，显著提高肠道双歧杆菌含量，对益生菌起到扶植作用；此外，该药能降低肠球菌、大肠杆菌数量，间接抑制条件致病菌及病原菌，促进肠道肠道菌群动态平衡的恢复，对紊乱的肠道菌群有较好的调节作用。孟良艳等[27]通过动物实验证明大鼠肠道中乳杆菌的比例从7%增加到27%，表明四君子汤可以增加肠道菌群益生菌的比例。杨翠珍等[28]通过动物实验研究发现四磨汤可明显改善因盐酸林可霉素灌胃导致的小鼠肠道菌群失调，能使4种有益菌(肠杆菌、肠球菌、乳酸杆菌、双歧杆菌)数量明显上升。江月斐等[29]发现加味苓桂术甘汤治疗腹泻型IBS脾虚证能使肠道需氧菌酵母菌明显下降,厌氧菌双岐杆菌、乳杆菌、拟杆菌、消化球菌等明显上升，其作用机制可能是通过促进厌氧菌的生长抑制需氧菌的生长,从而起到调节肠道菌群的作用。张北华等[30]发现痛泻要方与酪酸菌联合用药能使双歧杆菌、乳酸菌量上升,大肠杆菌和肠球菌有下降；痛泻要方可显著降低IBS-D模型大鼠的内脏敏感性，改善其抑郁焦虑等行为，但对大便性状无明显改善作用。中药方剂历史悠久，是中医学的宝贵经验。现代学者通过对中医药的深入探讨和试验研究，已得出各种能治疗IBS的方药，包括参苓白术散、四君子汤、四磨汤、加味苓桂术甘汤、痛泻要方等，且这些方药均能对肠道菌群起到较好的调节作用，并可根据患者的个体差异进行加减，不失为一种适当的治疗方法。

2.2.2 单味中药

相关研究表明单味中药对调节肠道菌群有明显效果，如：白头翁作为清热解毒的常用药，对轮状病毒和大肠杆菌混合感染性腹泻有良好的预防效果[31]；苦参性寒，有清热燥湿的功效，其提取液可明显减轻被肠致病性大肠杆菌标准株感染小鼠的腹泻症状，改善其肠道病理表现，治疗效果良好。近年来有学者[32]在神曲中分离出大量酵母菌、大量杂菌及少量乳酸菌,认为神曲所含酵母菌和乳酸菌具有调节肠道微生态的作用。有动物实验证明神曲可以调整脾虚小鼠肠道的菌群失调，其肠道肠杆菌、肠球菌数量显著减少，双歧杆菌、乳杆菌和类杆菌数量显著增多[33]。黄连素是一种异喹生物碱，可从黄连、黄柏、三颗针等植物中提取，能对抗病原微生物，是临床常用中成药，其抗菌谱广，体外对多种革兰阳性及革兰阴性菌均有抑制作用，临床主要用于肠道感染、菌痢等，对肠易激综合征患者同样有缓解症状的效果[34]。由此可见，中药是一种潜在的治疗IBS的药物。随着时代的前行，中药不断实现现代化，也需要更多的学者进行挖掘和运用，更好地造福于人类。

3 小 结

IBS的治疗方法众说纷纭，包括健康教育、生活方式的改变、饮食治疗、心理治疗、抗抑郁治疗、认知疗法、催眠疗法等一些辅助方法。由于IBS是基于症状标准而诊断的一个综合征，具有一定的主观性，故目前的治疗也多是以对症治疗为主。虽然对症治疗不能根除病因，但对于病因未明暂时无法根治的的疾病却是必不可少的。随着诊断标准的变化，单一的治疗方案难以达到满意疗效，因此一系列的联合制剂接踵而至。笔者通过本次研究发现：以肠道菌群为靶点治疗IBS主要是以微生态制剂联合用药为主，在微生态制剂的基础上根据患者不同的症状和个体差异联合中药制剂进行专人专方的治疗，可达到更好的疗效。有研究发现运用中西医结合的方法即微生态制剂联合中药制剂治疗IBS有良好的疗效，对患者更有针对性。然而，在药物研究发展迅速的同时，也要注意谨慎选择相关的药物，以及对药物研究的可靠性。目前，运用中医药治疗IBS已经成为一个重要治疗方法，需要更多的医者去挖掘。未来研究可专注于以下几个方面：①肠道菌群失衡在中医药上的研究有很大的拓展空间，其与肠易激综合征的结合点是值得深入了解的关键；②在药物使用安全可靠的条件下，利用多种益生菌组合制剂，或与中药制剂相结合，探讨IBS患者治疗后菌群的变化及更为有效的治疗方法；③根据肠道菌群变化开发新型益生菌种、中医药联合制剂，开展药物临床试验。