论炙甘草汤补血第一方的理论依据及临床验证

莫志红，叶瑜，莫智旭，徐红艳，袁磊，林丹，亢学良，陈泳吉

(1.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550002;2.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002； 3.南丰镇人民医院，江苏 张家港 215628)

出血易致血虚，故血证大师唐宗海指出出血证的治疗在止血、消瘀、宁血之后，需采用补血之法。补血之方，中医常用传统方为《仙授理伤续断秘方》之四物汤、李杲之当归补血汤及薛己之归脾汤等。但晚清的唐宗海却推崇用炙甘草汤作为补血首选方，并称之为“补血第一方”[1]。清代是中医理论体系成熟与鼎盛的时期，作为治疗血证的大师，唐氏如此强调炙甘草汤的功效，来源于其“火即化血”的学术思想。笔者在临床中，亦验证到本方补血效果远胜以上传统补血方。本文拟探讨唐氏将炙甘草汤列为补血第一方的理论根据，并举临床验案为例证。旨在提高临床疗效，彰示此方的补血效果，并与同道分享。

炙甘草汤是《伤寒论》用于治疗阴血阳气虚弱，心脉失养之心动悸、脉结代的名方，临床应用以脉结代、心动悸，虚羸少气为辨证要点。也可用于治疗气阴两伤之虚劳肺痿。而唐氏将其列为补血第一方。其在血证专著《血证论》中，阐述道：此方“大补中焦，受气取汁，并借桂枝入心，化赤为血，使归于肝，以充百脉，为补血第一方”[1]。其理论依据笔者认为源于其学术思想。

1 唐氏学术思想是理论根据

1.1 血液化生过程中脾胃功能很重要

唐氏之前，《内经》曾明确提出水谷精微是血液生成的物质基础，“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”。唐氏在此基础上，强调血的化生，是心脾二脏综合作用的结果。其中，因“食气入胃”，需经“脾经化汁”[1]才能上奉于心。脾主统血，运行上下，充周四体，且是后天之本，五脏均受气于脾，故而他指出，脾胃在血液化生中起着重要作用：“故凡补剂，无不以脾为主”[1]。

1.2 血液化生过程中，“火即化血”

唐氏认为，血液的化生，与心的关系非常密切。这也是唐氏补血用方思想的独特之处，直接引领其提出炙甘草汤为补血第一方。而其根本的学术渊源，主要根植于唐氏对气血水火关系的认识。中医基础理论中关于气血水火之间的关系，之前关于气与血的有“气为血帅，血为气母”；水与火关系则是“水火即济”；水与血的关系则体现为水血同源；气与火之间的关系多有“少火生气”“壮火食气”“气有余便是火”等理论。唐氏则“师于古而不泥于古”，创立了“水即化气，气与水本一家”“火即化血，血与火为一家”的学术观点，补充了[2]长期以来被人们所忽视的水与气之间、火与血之间存在的密切关系，使祖国医学的气血水火关系融为一个医学整体，更直接影响了其对补血方剂的选用。唐氏首选炙甘草汤为补血第一方，所依据的理论基础便主要是其“火即化血”的理论。

唐氏指出，血之色为火赤之色，而火由心所主，所以血与心火有着紧密的联系。他认为，血的化生过程为饮食进入胃进行腐熟后，通过脾的运化功能，不仅是输送食物中的精微物质到全身，更是输送精微物质中的精汁到心，通过“心火得之，变化而赤”产生的血液。这就是其“火即化血”的内涵。可见，他认为心火在血液的化生过程中起着极其关键的作用。没有心火这个“变化而赤”的过程，就没有血的化生。接着，唐氏进一步指出，血液化生后，血与心火仍有着紧密的关系，那就是血对心火有着濡养作用，心火得到血的濡养才能平而不亢，才能“火不上炎，血液下注，内藏于肝，寄居血海，由冲、任、带三脉行达周身，以温养肢体”[1]。另外，唐氏还指出，心火的下行，是借助血液下注于血海时而随之下济的。这样就达到了“血盛而火又不亢烈，男子无病而女子可受胎。”[1]可见，唐宗海认为血与火的关系为：血赖心火以生成，而心火也恰恰是得了血的濡养后可正常发挥功能，并随血的下行而下济肾水。血与火的关系就是如此的密切与相互依赖。“火即化血”这一理论在血的化生过程中非常重要，唐氏在其原著中强调到，“世医补血，而不能得血之化源，虽用归、地，千石无益”。

基于这样的理论思想，唐氏指出补血第一方为炙甘草汤。“余按此方，即中焦受气取汁，变化而赤是为血之义”[1]。

2 强调炙甘草汤为补血第一方

2.1 炙甘草汤中有大量的滋补脾阴之药

炙甘草汤方中有着一系列的滋脾阴之药。唐氏认为脾胃在血液化生中起着重要作用，“治血者,必以脾为主”[1]。故而重用炙甘草汤中的地黄生血，因地黄秉土之润，而大滋脾燥故也”[1]。而方中姜、枣、参、草，皆是补脾之品。可以说是具有“大补中焦”[1]的作用。

2.2 以桂枝入心，是“火即化血”的关键环节

唐氏认为心火在生血的生成过程中起着“心火得之，变化而赤”的作用。而炙甘草汤方中借桂枝入心，以“化赤为血”。桂枝的应用可以说在整个方剂中起着关键的作用。当然，桂枝性辛烈，能伤血，但方中用桂的同时，又重用生地黄、麦冬、芝麻、阿胶。唐氏认为，火为阳，赖阴血以养火[1]。血由火生，补血而不清火，则火终亢而不能生血。故《血证论》中，本方各药用量如下：“人参(二钱)地黄(二两六钱)麦冬(八钱)阿胶(二钱)芝麻(五钱)炙草(四钱)大枣(三枚)桂枝(三钱)生姜(三钱)清酒(一两)”。可见，方中以大量的生地黄、麦门冬、芝麻、阿胶等清润之性，使桂枝雄烈之气，变为柔和，达到生血而不伤血的效果。其在“阴阳水火气血论”篇中强调道:“治火即是治血。血与火原一家，知此乃可与言调血矣”[1]，对“火即化血”进行了很好的总结。后世曹颖甫在其《经方实验录》中言此方“有七分阴药，三分阳药，阴药为体，阳药为用。”可以说是对此方较好的归纳。

再有，炙甘草汤中阿胶可“潜伏血脉，使输于血海，下藏于肝”[1]。可以说炙甘草汤方中，考虑到了“生血之源”——以地黄、姜、枣、参、草补脾润燥；紧扣有血液化生之“化血之变”——以桂枝助心火以化赤为全方点睛之笔；另外还加有“导血之流”——潜伏血脉之品以阿胶。真是精妙之方！难怪唐氏由衷赞叹之，称其为“真补血之第一方，未可轻议加减也”[1]。不过唐氏指出如给予适当加减，又不失仲景遗意，“又何不可”。如加用牡丹皮、桃仁，则能清心化血；加用山栀，又是清心凉血之剂；加五味子，则兼敛肺金。这些都体现了唐氏重视“师于古而不泥于古”的思想。

3 临床典型案例

唐氏将炙甘草汤选为补血第一方。虽然他的著作中均无医案，似无临床验案，但笔者在临床中屡用其治疗血虚患者，均收到显著效果。现举一典型案例以进行例证。

叶某某，女，30岁。于2014年1月23日首诊。因双胞胎足月剖宫产术后贫血求诊。术后血红蛋白浓度仅66.7 g/L。医生要求输血，家人不愿。因之前其家中人生病均在吾处就诊，效果亦可，故问诊于吾。可否中药升血。考虑其仅中等度贫血，现已无明显急性出血情况。另外，现在住院中，如贫血短期不能纠正亦可及时处理，且产妇年轻，平时体健，现一般情况尚可。故同意试试，商量如2付药后效果不好则可考虑输血。因产妇住院中，吾亲到其住院处诊查。患者刻下诉时有头晕，恶露少，色暗红，夹少量白色样物。大便1.5日1次，软。眠可，小便正常。纳欠佳。多食则腹胀。面色略白，唇白，舌微红微胖，苔薄黄。脉沉略芤。诊为血虚，脾虚有湿。治疗原则：补益气血，健脾化湿。

处方如下：

西洋参6 g(另煎),黄芪20 g,炙甘草30 g,白芍20 g,生地黄、熟地黄各20 g,阿胶10 g(烊化),鸡血藤30 g,生山楂6 g,益母草10 g,升麻10 g,桂枝4 g,陈皮10 g,茯苓20 g,炒白术15 g。

2付，西洋参另煎1 h，阿胶烊化，均等服用时加入药汤中服用。剩下的参渣嘱嚼后服用。余药第1次熬40 min，第2次熬30 min，1付药服2 d，每日可服用4次，每次150 mL，不空腹时就可以服用。

本案中，患者是双生子剖宫产术中失血导致的血虚，较一般的血虚明显严重。欲求速效，则须重剂。根据笔者临床经验，此种情况如用四物汤、当归补血汤及归脾汤等传统方剂，效力较慢，恐难在短时间内纠正血虚至满意效果。故使用补血第一方炙甘草汤为主方，大补气血，以应对患者失血较重情况。经方虽好，仍然需要加减使用。这是受恩师刘尚义国医大师的教诲而得到的经验。恩师强调临床不能刻守某家、某派，而应“用其意，在继承中领会，在应用中创新”[3]，故而强调对于古方，要在继承的基础上领悟其意，然后根据患者病情进行相应的加减。本方就去掉了麻仁，也未用清酒煎熬。因患者无血虚导致的便秘，另外，患者此前无饮酒习惯，加酒后可能会引起术后出血情况。故去掉清酒。另外，手术创伤较重，失血较多，故加有鸡血藤、熟地黄、白芍以助补阴血，加茯苓、白术、陈皮以健脾行气除湿，生山楂以助消化，益母草以助化瘀止血，升麻、黄芪以助升提阳气，毕竟产妇剖宫产双生子后气血大亏，需予以补益气血、升提中气。

二诊：2014年1月27日再诊。诉上方1付后于25日医院复查血常规，血红蛋白浓度为90 g/L。医生连称神奇。现诉汗出多。头晕已无，无恶露。余无其他不适。舌微红胖大，苔薄。脉略沉略芤。处方如下：

西洋参6 g(另煎)，生地黄30 g，炙甘草10 g，桂枝4 g，生山楂10 g，益母草10 g，黄芪40 g，升麻6 g，云苓20 g，浮小麦15 g，倒提壶20 g，牡蛎20 g，2付。西洋参煎服法同前,余药第1次熬30 min，第2次熬25 min。1付药服2 d，每日3次，饭后0.5 h服用,每次服用200 mL左右。

方中仍以炙甘草汤为主方，虽然患者血红蛋白浓度已上升，但毕竟失血较多，脉尚有芤象。故补血第一方仍需继续使用。另外，在上方基础上，还加有牡蛎、浮小麦及倒提壶以敛汗。使用牡蛎、倒提壶的育阴潜阳、收敛固涩之性以补肾敛汗，这也是恩师刘尚义教授的临床经验[4]。另外，恩师强调，中医除了辨证论治、整体观念，还有一个重要的法宝就是“治未病”。汗血同源，患者本来就有血虚，故而此处的止汗尤其具有重大意义，应注意避免过汗伤阴。因为此时的过汗可能会导致患者亡阳，或者会因阴虚出现风动的可能，故应用了3味药以敛汗。这也是中医“既病防变”思想在临床上的应用。此诊后患者2付药尚未服用完，即因各种指标均正常出院休养。之后在家中继续服用完药物。未有其他不适。哺乳顺利。现双生子健康聪明，均已读幼儿园大班。本人身体健康，仅偶有其他不适时，仍在吾处诊查，未见有血虚之象。

4 讨论

炙甘草汤，临床上用于伤寒汗、吐、下或失血后，或杂病阴血不足，阳气不振所致之心动悸、脉结代，是卓有成效的[5]，而唐氏则将其选为补血第一方，是与其“火即化血”的学术思想及炙甘草汤的方剂特色所决定的。我们在临床应用中也取得了良好的效果。本文探讨了唐氏用此方作补血第一方的理论依据，并列举了临床验案，一方面彰示此方的补血疗效，另一方面，也为临床治疗较重的血虚提供参考，同时，也拓宽了此方的应用范围。如有不当之处，敬请批评指正。