李延教授治疗冠心病痰瘀互结证的临床经验总结

熊伟南，张立,王雪，崔健昆，李延

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院， 黑龙江 哈尔滨 150036；3.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

冠心病(coronary heart disease,CHD)是严重影响人类健康，难以治愈的一类疾病，主要是由于冠状动脉发生动脉粥样硬化病变从而引起的血管腔狭窄或阻塞，和(或)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致的心肌缺血、缺氧或坏死而导致的一类心脏病[1]。中国传统医学中虽然并没有定义冠心病这一病名，但根据其发病特点和临床表现，可归属于中医“胸痹”“心痛”“真心痛”等范畴。据2018年中国心血管病调查报告的数据分析得出，心血管疾病目前仍是我国居民死亡的首要原因，其中冠心病的死亡率依然持上升趋势[1]。李延教授擅长冠心病的治疗，在其诊疗上，李延教授尤其重视痰和瘀在疾病发生发展过程中的作用,临证以祛痰与化瘀相结合。现将李延教授从痰瘀角度论治冠心病经验整理如下，望有助于冠心病的临床诊治工作。

1 冠心病痰瘀互结证的病因病机

李延教授认为冠心病最常见的致病因素为痰、瘀。痰是指因外邪侵袭、七情内伤或脾肾气血阴阳虚损等，导致水湿停聚在体内，或灼热之邪耗伤阴津，使津液凝聚成痰。《金匮要略》中最早提及到痰，其曰：“膈上病痰，满喘咳吐”。《名医别录》中针对“停痰痞满”“腹中痰实结搏”“膈中痰水”等提出分别以朴硝、芒硝、茯苓等主之，标志着痰病在临床研究上的深入。现代医学研究中，“痰生百病”已经成为众多医家的共识[2]。瘀是指因外感内伤、情志不舒等使血液运行不畅，停滞成瘀。《黄帝内经》中已对血瘀证的病因、症状、治法进行明确说明。《神农本草经》载有活血化瘀药相关论述。《医林改错》对血瘀证进行大量论述，并提出一系列活血化瘀方剂，为后世沿用至今[3]。

李延教授遵循中医学古籍，并结合自己多年的医学临床经验指出：痰与瘀分别源于不同的致病因子，但它们之间相互影响，胸痹主要是由痰引起,进一步导致瘀，最终形成痰瘀互结之证，痰瘀与冠心病的发生以及发展有着紧密的联系。《内经》对痰瘀相关理论及治疗方药早有详细记载，证实了痰与瘀具有一定程度上的相关性。《灵枢·百病始生》有“凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”，首次记载了痰瘀共同致病的病理现象[4]。《金匮要略》“血不利则为水”的论断说明了血与水(痰)的关系，痰可生瘀，瘀可生痰，而至痰瘀同病，痰、瘀不是孤立不变的，二者可以相互转化，相互胶滞，而最终导致痰瘀互结之证。另《丹溪心法》中朱丹溪曾针对痰瘀之证提出“痰挟瘀血，遂成窠囊”，明确了“痰瘀同病”的观点[5]。《证因脉治》中提到“胸痹之因，饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混沌，则闭食闷痛之症作矣”，阐述了饮食不当，损伤脾胃，脾胃运化无力，聚湿生痰，痰瘀互结致冠心病的病理过程；《继志堂医案·痹气门》中“胸痛彻背，是名胸痹……此病不惟痰浊，且有瘀血，交阻膈间”，强调了冠心病的形成与痰、瘀皆相关；《古今医鉴》中指出“心痹痛者，必有顽痰死血”，进一步证明了痰与瘀在冠心病发生过程中的重要性。

李延教授结合冠心病的病变部位进而分析冠心病痰瘀互结证发病机制与心之功能最为密切。心主身之血脉，心脏的搏动和血液在脉管中的运行皆依赖于心之阳气。若心气不足或心阳不振，不能鼓舞气血，则血行迟缓而瘀滞。心为阳脏，心阳具有鼓舞血液在经脉中运行的作用，亦有温煦作用，蒸化津液，调畅津液输布全身，流行不聚。若心之阳气虚衰，温化不能，故津液寒聚，流着成痰；心气不足则血行缓慢而致瘀血阻滞。瘀血既久，化为痰水。清·尤在泾提出：“阳痹之处，必有痰浊阻其间”。另外，冠心病与肝、脾、肾关系密切。情志失调，郁怒伤肝，肝失疏泄，日久化火，炼液成痰，进而致血行不畅，痰瘀互结而心脉痹阻；饮食不节，损伤脾胃，运化失司，聚湿生痰，痰浊胶着，痰阻血瘀，痹阻脉络，致心脉不通；年老体虚，肾精不足，肾气衰微，津液不化，痰浊始生，血脉不畅，瘀血阻滞，痰瘀互结，心脉不通。故而冠心病证属“本虚标实”，本虚以心阳亏虚为主，标实以血瘀和痰浊较为多见，因此，李延教授致力于冠心病痰瘀互结证的研究，将其基本病机归结为“痰瘀阻滞，心脉不通，不通则痛”。

李延教授在中医研究基础上进一步结合现代医学对冠心病痰瘀互结证的发病机制进行分析。动脉粥样硬化是引发冠心病的主要原因，而动脉粥样硬化最关键的危险因素则是脂质类代谢异常。脂质代谢紊乱而为痰浊，微循环功能障碍而致瘀血，痰浊、瘀血阻滞造成血管内皮功能损伤，从而形成动脉粥样硬化，这一过程即为痰瘀病损的过程，最终导致冠心病的发作[6]。据血流动力学分析，血流的速度和流量受到血流推动力的影响，与中医学中“气”的道理相似，血管壁内膜上胆固醇不断积累以及血管内血液的硬化堆积，致使血流受到阻碍，与中医提到的“血瘀”有相似之处，而血液黏稠度的不断提升是诱发冠心病的重要机制[7]。现代诸多学者对冠心病痰瘀互结证与现代客观指标的关系进行了深入研究，发现冠心病痰瘀互结证与血脂升高、血液流变学改变、氧自由基增多、凝血功能改变、炎症反应、胰岛素抵抗等多种因素紧密联系[8-13]。

2 冠心病痰瘀互结证的临床特征

有关冠心病的临床表现，最早出现在《内经》之中。《灵枢·无邪》：“邪在心，则痛在心。”简明指出胸痹最为主要的临床表现。《素问·藏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”进一步归纳了胸痹的最为常见症状。《灵枢·厥论》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”此即胸痹之重症，与冠心病心绞痛、急性心肌梗死相类似。并且《金匮要略·胸痹心痛短气》中特别阐述了胸痹主症的特点：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。”

李延教授根据50余载临床经验,总结冠心病痰瘀互结证临床表现为胸闷、胸痛，入夜尤甚，兼有心悸、气短喘促，咳吐痰涎，倦怠乏力，舌质紫黯,有瘀斑、瘀点,舌下脉络增粗、曲张、其色紫黯或舌苔腻,舌体胖大，脉沉弦或沉涩，或弦滑。瘀血凝涩，痰浊闭阻，心脉不通，故胸闷、胸痛；痰和血属阴，夜亦属阴，故疼痛入夜尤甚；痰瘀阻塞，胸阳不振，故而心悸；痰浊困脾，瘀血停滞，脾气不运，故气短喘促，咳吐痰涎，倦怠乏力；舌质紫黯,有瘀斑、瘀点,舌下脉络增粗、曲张、其色紫黯或舌苔厚腻,舌胖大，脉沉弦或沉涩，或弦滑，皆为痰瘀互结证之象。

另外，李延教授在临床上体会到冠心病通常是发作期与缓解期交替出现，进一步分析了冠心病不同时期临床表现的异同。疾病的发作期，患者主要以实证表现为主，而虚证表现并不明显，处于发作期的患者大多表现为心前区疼痛或痛引肩背、心中悸动、胸中痞满憋闷、口中黏腻乏味、痰多黏稠，舌质暗红或紫黯且有瘀斑、瘀点，舌苔多见白腻、黄腻、白滑，脉弦或滑等征象，这种表现是由于痰浊与瘀血痹阻心脉所致。缓解期患者则多表现为心中悸动不安、胸部憋闷隐痛、头晕目眩、气短乏力伴畏寒肢冷或五心烦热、舌淡胖或红绛、暗红或有瘀斑、瘀点，苔薄或苔厚腻，脉沉迟或细数、结代或弦滑。缓解期虽以本虚的征象较为显著，但是痰瘀致病，来时迅猛，去时缓慢，因聚湿而生痰，故其性黏滞，病情缠绵，迁延难愈。

3 冠心病痰瘀互结证的治疗

李延教授认为痰瘀互结是冠心病的重要致病因素，且痰瘀互结证又是冠心病常见的证候，因此痰瘀同治法是治疗冠心病的基本法则。针对痰瘀病证，历代医家还留下了诸多方剂，例如《华佗神方》中记载治痴呆方，以半夏、石菖蒲、天南星化痰开窍通络，以当归、郁金活血；治头痛方以川芎和血活络，半夏、细辛化痰祛饮；《金匮要略》中有1/3的方剂涉及痰瘀同病与痰瘀同治，如当归贝母苦参丸、大黄牡丹皮汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散等[14-15]。故而结合历代医家经验，李延教授指出痰瘀之证治应“治痰不忘消瘀，治瘀不忘祛痰，痰瘀同治”的治则。冠心病与痰瘀二者关联密切，痰瘀互为因果，痰可致瘀，瘀可化痰，痰瘀夹杂并存而致病，单纯治瘀或治痰的治法均不能达到预期的效果，故治疗应重视痰瘀同治，不可偏于一法[16]。若独用活血化瘀,则痰不能尽化,偏用化湿祛痰则瘀必留滞,故在治疗冠心病时两者应兼顾，以求痰消瘀化，心脉通畅。另外，现代研究表明，痰瘀同治可以使已经存在的斑块明显消除，能够使血管软化，并且可以使血液黏度和血小板聚集率降低，从而改善血管的内皮功能，减轻心肌的受损程度[17]。

李延教授针对冠心病痰瘀互结证常应用辨证论治思维，结合实际情况,在基本方柴胡桂枝龙骨牡蛎汤和生脉散的基础上，加以丹参、延胡索、桔梗；痰瘀偏盛者加瓜蒌、薤白、半夏以化痰散结；血瘀偏重者加赤芍、三七粉以活血化瘀；另外根据具体情况可用参七散配合治疗。另外，由于痰瘀生成原因不同，治法治则亦会有不同，李延教授在以痰瘀同治为主要治则的基础上，也重视其兼证的治疗。一是痰瘀同治，兼顾调气。人体气机对津血的运行具有推动和运化作用，若气机失调，则津血运行不畅，津液停聚为痰，血液凝滞为瘀，痰瘀又可阻碍气机，相互影响，使病情进一步加重，故而痰瘀同治的同时，应重视气机的调节，气机通畅则痰消瘀散，方药选取上可用补阳还五汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。二则痰瘀同治，兼顾温阳。冠心病的病机为本虚标实，本虚为气血阴阳亏虚，以心阳虚为主，心阳不振，津血运行无力，血液凝滞则成瘀，津液停聚则生痰，痰瘀胶结，痹阻心脉则引发胸痹心痛。治病求本，在应用祛痰化瘀药物的同时，应配以温阳药物，以求心阳充足，津血运行通畅，痰瘀消散，治疗上可选用瓜蒌薤白桂枝汤加减。三是痰瘀同治，标本兼顾。冠心病证属本虚标实，故在祛痰化瘀治标的同时，还应兼顾其本因，根据病情的差异增用益气滋补等药物，进而达到标本同治的目的，增强治疗效果。

同时，李延教授依据心脑血管疾病本虚标实的特点，通过长期临床实践总结出经验效方心脑通络液，其组成主要有黄芪、人参、当归、川芎、丹参、延胡索、红花、瓜蒌、半夏、赤芍、枳壳、地龙、甘草等药物，具有益气活血、祛痰化瘀的功效。经过大量的临床观察和实验研究证实，该方可用于多种疾病的治疗，且临床疗效明显[18-20]。李延教授多在以痰瘀互结为病机的冠心病、老年痴呆、脑梗死、失眠、心动过缓等疾病的治疗过程中应用此方，且得到了较为理想的治疗效果。

4 病案举例

患者梁某，女，60岁，于2018年7月19日就诊。主诉胸闷胸痛，心慌、气短2年余，下肢浮肿近半年。诊见胸部闷痛时而如针刺，痛处固定，入夜尤甚，伴心悸、气短、汗出，舌质紫黯，脉沉涩。西医诊断：冠心病。中医诊断：胸痹(痰瘀互结)。李延教授以宣痹通阳，化痰逐瘀为法。自拟方药心脑通络液化裁：黄芪20 g,瓜蒌20 g,薤白15 g,川芎15 g,当归15 g,地龙15 g,红花10 g,桂枝10 g,半夏15 g,赤芍15 g,枳壳15 g,炙甘草10 g，7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。二诊：药后诸症均有减轻，但仍偶有发作，且夜寐差，下肢肿胀。上方加夜交藤20 g,茯苓15 g,五加皮15 g，10剂，水煎服，日1剂，早晚分服。三诊：服上方10剂后，胸闷胸痛少有发作，且程度减轻，心悸好转，下肢浮肿以消。去桂枝、枳壳、五加皮，继续服用7剂以巩固疗效。

按：清代医家龚信在《古今医鉴》中言：“心痹痛者……素有顽痰死血。”另曹仁伯在《继志堂医案》中提出：“胸痛彻背，是名胸痹……此痛不唯痰浊，且有瘀血，交阻膈间。”通过实践证明，痰阻则血难行，血凝则痰难化。由此可见，痰瘀互结为胸痹心痛的常见病机。因此，宣痹通阳、化痰逐瘀则是根本对症之法。方中以瓜蒌、薤白、半夏化痰散结；以川芎、赤芍、红花活血化瘀；“损其心者，调其荣卫”，丹参合当归，使心脉荣而痛缓；黄芪既可以益气助阳，又可配合活血药推血前行；炙甘草一可平心悸，二可辛甘化阳，得此阳，痰可化，血亦行。二诊加用茯苓、五加皮，用以加大利水渗湿之功，以消除肢体肿胀。全方攻补兼施，标本兼顾，并行不悖，共奏益气化瘀、祛痰宣痹之功。