白癜风的外科治疗进展

王薇 肖仕初

海军军医大学附属长海医院烧伤外科，上海200433

白癜风是一种常见的色素脱失性皮肤疾病，由皮肤或黏膜中黑素细胞数量减少或功能紊乱导致。目前尚无特效疗法，临床常见的治疗手段有药物疗法、光疗和外科手术处理。外科治疗主要包括两种方式，组织移植和细胞移植。对于节段型、局限型白癜风及药物和光疗效果不佳且处于稳定期的其他类型白癜风可尝试外科处理［1］。近年来，采用外科手段治疗白癜风发展迅速，术后恢复情况较为满意，现综述如下。

一、组织移植

1. 微小/钻孔皮片移植：钻孔皮片移植（punch graft）是一种将全层皮肤移植到皮损区的方法，由于直径通常＞2 mm，供区可能出现瘢痕、鹅卵石样外观，术后形态相对较差，临床目前使用较少。微小皮片移植（mini graft）与其原理相似，但直径更小［2］，于局麻下在受区使用特制取皮器打1 ～2 mm 直径的小孔，形成相互相距5 ～8 mm、深度约2 ～3 mm 的小室，也可使用CO2点阵激光磨削受区皮肤［3］。供体区（主要是大腿或臀区）与受体区域的孔径一致，用平头镊或23号针头将所取正常全层皮肤嵌入缺损区，绷带包裹止血，联合光疗有较好的复色效果［2，4］。特制取皮器手动操作较为费力，可使用商品化的电动微钻头，获取更为便捷，能将皮片直径降至0.6 ～1.0 mm，深度降至1.5 ～1.8 mm，大小及厚度控制更为稳定，术后供受区外观平整［2］。微小皮片移植对年轻患者的治疗效果更好，对于皮损面积较大、需要多次移植的患者建议进行微小皮片移植实验以预估术后效果［4］。类似的还有全层微小皮柱，可通过21或22号皮下针平行切入皮肤表面切取［5］。Tam等［6］使用更为便捷的机械设备二维针阵列能一次性收集300多个全厚组织微柱（专利号：US9743949B2），直接平铺在猪皮损模型上，与刃厚皮片移植相比，可将部分真皮及皮肤附件等组织一并移植，加速创面再上皮化，减少了供受区瘢痕的形成，适合小面积皮损的治疗。

2.刃厚皮片移植（split thickness skin graft，STSG）：STSG主要供区为臀区或大腿，供区和受区都可用手动/电动/气动皮刀或激光刀切取，该皮片厚度较薄，手术操作方便，恢复较快，术后复色率高，恢复均匀，能处理包含白发的皮损。使用网眼技术后可以覆盖更大面积［1］，甚至能达到供区的9 倍，也能减少血肿及血清肿的形成［7］。术后包扎除常用的止血纱布之外，还可选择负压引流装置，使压力均衡，不受受区部位轮廓的影响，能消除血肿并促进STSG皮片的再血管化［8］，也可使用负压瓶替代，更加经济，治疗效果相似［9］。一般而言，皮片厚度越薄，其再血管化越容易，但是完全愈合后的皮肤强度可能减弱［8］。与全厚皮片相比，STSG 皮片很难获取部分深层的毛囊、汗腺，外观上STSG 术后有形成瘢痕的可能，由于皮片一般需要切网眼以增加面积，还可能出现渔网状纹路。

3. 表皮负压吸疱移植（epidermal suction blister grafts，ESBG）：对供区（主要是大腿、腹背部）进行压力值300 ～500 mmHg长达1.5 ～3 h的负压吸引，切取疱顶获得皮片移植到受区，受区可通过皮肤切除、激光磨削、同样用负压吸引法疱顶切除或者液氮等方法进行准备［10］。该方法比前两种费时，适用于面积较小的损伤，术后复色率与STSG相当。Purschke等［11］在面积为25 cm2均匀排列100个直径1.5 mm圆孔的超薄双层无菌不锈钢片上负压吸取微小疱片，敷料覆盖并粘住疱顶，利用钢片之间的通道切除，可直接转移至受区，敷料对微小疱片的遇水失粘特性显著优于直径1 cm的大疱片，能减少换药损伤，且拥有机械吸取、形状均匀、整个移植过程时间短，供区损伤更小、恢复快、不易产生Koebner现象，受区存活效果好、面积不受限等优势，不过也存在皮片直径过小后负压吸取失败或敷料覆盖切取难度增加等问题。且李金勇等［12］的研究指出，负压吸疱移植可能影响角质形成细胞的增殖功能。

二、细胞移植

细胞移植分为自体非培养细胞悬液移植以及自体培养黑素细胞移植，适用于大面积皮损。该方法的核心在于细胞悬液的制备。常规从备好皮的供体区（大腿、腹股沟或臀区）局麻下手术切取或负压疱吸取，一般获得1/5 ～1/10 受体区面积的皮肤组织，剪成小片，0.25%胰酶37 ℃裂解30 min后终止消化，去除真皮部分，离心获得细胞悬液可直接或培养后移植到已将皮损区磨削至表真皮交界的受体区［10］。还可使用擦皮器进行磨削获取皮肤组织，具有操作时间相对较短、离心去除真皮成分更为简便以及磨削后供区无明显瘢痕等优势［13］。Gupta 等［14］直接向负压吸引疱内注射0.25%胰酶，利用体温及自体环境进行消化后，吸出疱液内消化下的表皮黑素细胞及基底细胞，疱片可再次覆盖至供区，也可获得细胞悬液，该方法无需实验室环境，减少污染，且胰酶不能消化真皮，浓度低，少量吸收后也能被中和。为提高细胞的存活率，增加在受体区的粘附度，可使用透明质酸增加悬液的粘滞性［10］。有学者提出使用胶原蛋白敷料代替透明质酸，减少细胞的损耗，但更适用于关节区［15］，敷料需4 ～7 d后打开，以保证复色效果［1］。

1. 自体非培养细胞悬液移植（non-cultured epidermal cell suspension transplantation，NCES）：与组织移植相比，NCES治疗范围更大，外观质地更佳。与培养后细胞移植相比，因省去了细胞培养这一步骤，不需要实验室培养孵育等特殊设备，不需要层流的洁净细胞环境，具有周转率更快、治疗更加灵活的优势，整个过程持续2 ～3 h，可门诊处理［15］。目前针对NCES，商品化自体细胞提取系统ReCell®设备将切取的1 ～2 cm2刃厚皮片放入其中，提取角质形成细胞、成纤维细胞、3%～4%黑素细胞等，混入主要成分为乳酸钠的混合液中［16］，悬液能维持较好的细胞活性，损伤小，更利于黑素细胞生长［17］，该方法可将受区面积扩大至供区的80 倍。NCES 与皮片移植效果相似，手术效果也与白癜风的类型、是否联合光疗、随访时间、手术次数及供受区面积比相关。但是具有消化时间长、费用相对更高、消化后可能存在真皮成分影响治疗效果等不足，且由于获取的黑素细胞比例相对不高，所需复色时间更长，可能需要多次手术［18］。

2. 自体培养黑素细胞移植（cultured melanocytes transplantation，CMT）：是一种较成熟的方法。有学者［18］对30例白癜风患者同时使用自体黑素细胞直接移植及培养后移植治疗，发现两种方法均有较好的复色外观，其中CMT的复色率更高，可能与CMT法可以获得比例更高的有活力的黑素细胞有关。对于低供受区面积比（＜1∶10）及高供受区面积比（1∶10 ～1∶60），其复色效果并没有显著差异［19］，这是CMT 能够处理更大皮肤缺损的依据，研究表明能处理稳定期生殖器白癜风［20］，也能较好改善白发症状［21］。CMT 操作包括获取细胞悬液、培养及移植，较为复杂，体外培养时间通常较长（传统需要2 ～3 周，近愈合状态时间可缩短至5 d），对培养环境要求较高，容易污染，对专业性要求更高，成本相较于NCES更为昂贵。

三、其他外科方法

单株毛囊移植是将正常部位（主要为枕部）的毛囊单位植入皮损处，通过毛囊内干细胞的逆迁移补充正常黑素细胞的数量，促进复色，适合有白发的皮损，然而操作复杂，易形成瘢痕［22］。富血小板血浆真皮下注射联合窄谱中波紫外线效果优于单纯光疗，可能与富血小板血浆中多种生长因子对黑素细胞的作用有关［23］，可作为一种治疗手段。

四、总结

外科处理是治疗白癜风的有效手段，但由于其创伤性以及对医护的要求较高，难度相对较大。针对稳定期难治性白癜风，特别是节段型或是局灶型可以考虑使用外科手段。当皮损在近0.5 ～3年处于［10］：①无新发；②原有皮损面积不变；③无同形反应/Koebner 现象；④有自发性复色现象；⑤微小皮片移植测试阳性，或者是曾接受过微小/钻孔皮片治疗。外科治疗的禁忌证包括进展期、可能出现瘢痕疙瘩或瘢痕增生的患者。中小面积的皮损可以使用组织移植，而更大面积的皮损推荐使用STSG或者细胞移植。对于足踝或者关节部位皮损，因随着手术面积增加，复色率降低且术后疼痛程度显著增加，所以推荐分次治疗［10］。

对于难治性皮损，外科上常用的方式有微小皮片移植、STSG、ESBG 或者细胞移植等，治疗效果稳定，但也有各自的不足。STSG 有高达78%～91%的稳定复色率（50%以上的复色面积，维持时间至少半年），与ESBG 的疗效相当［24］。Mulekar 等［10］循证分析指出，STSG具有最高的复色成功率，但对于特定部位如眼睑、唇部或者会阴部，较难操作，且存在色素沉着、粟粒疹形成、皮片褶皱、瘢痕形成等风险；而微小/钻孔皮片移植存在颜色不均、瘢痕或葡萄串外观的可能；自体细胞移植成本高，难度相对较大。自体细胞移植分为直接移植和培养后移植，前者省去细胞培养的步骤，处理细胞的时间缩短，能覆盖的缺损范围大，后者需要特殊的实验室设备，治疗成本较高。

外科手术对于稳定期白癜风的治疗安全有效，针对患者选择合适的治疗方案至关重要，本综述回顾了近年来的相关研究，但仍需要更多的回顾性分析及实验证据进行指导，从而获得最佳的治疗效果。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突