特殊人群结肠镜检查前肠道准备方案研究进展

胡 露，何荣攀，周梦娇，廖 媛，黄 茜，马久红*

（1.南昌大学护理学院，江西330000；2.南昌大学第一附属医院）

结肠镜检查作为早期发现肠道病变的有效手段，被广泛运用于临床。Chokshi等[1]研究发现，结肠镜检查时因为肠道准备不充分而漏诊腺瘤的概率为47.9%。尽管目前有大量的研究致力于改善病人肠道准备，但仍有9%～67%肠道准备不充分的现象存在[2]。根据国内外相关指南，推荐使用大剂量清肠剂以达到良好的肠道准备质量，但口服大剂量清肠剂可能引起腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不良反应，影响病人肠道准备安全性及依从性[3-4]。多项研究表明，人群社会学特征（如年龄、性别等）或疾病（如糖尿病、便秘等）原因可能是影响病人肠道准备质量的危险因素，因此根据不同人群特征，需要寻求更为个性化的肠道准备方案以期为不同人群提供更加安全、有效的肠道准备方案[5-7]。现对特殊人群结肠镜检查前肠道准备方案的相关研究进行综述，以便为今后的临床实践提供参考依据。

1 肠道准备的有效性及安全性

肠道清洁度通常是指肠腔内容物的清除程度，是评价肠道准备有效性的重要指标。在内镜视野下，通过观察肠道内粪便、粪水或气泡的量来评价肠道清洁度。肠道准备有效性的评价标准目前多采用国际上认可的波士顿肠道评分量表（Boston Bowel Preparation Scale,BBPS）[8]或渥太华肠道评分量表（Ottawa Bowel Preparation Scale,OBPS）[9]，二者将结直肠分为 3 段进行评分，波士顿肠道评分量表将每段结直肠按清洁度分为4级（由差到好为0～3分），总分9分，8～9分表示优，7分表示良，≤6分表示肠道准备不佳。渥太华评分量表按清洁到最差分为5级（0～4分），0分表示清洁效果最优，4分表示清洁效果最差。肠道准备的安全性是指在肠道准备的过程中，病人出现水、电解质、酸碱平衡紊乱及恶心、呕吐、腹痛、腹胀等不良反应的程度。适宜的肠道准备方案应该适应病人的耐受程度，使病人不产生肠道准备不良反应，提高病人服药依从性。

2 肠道准备常用药物

肠道准备一般包括口服清肠剂、灌肠等方式。目前国内指南不推荐灌肠法作为常规的肠道准备方案，肠道准备多采用口服清肠剂的方法[4]。临床上使用的清肠剂主要包括聚乙二醇（PEG）、磷酸钠盐、硫酸镁、番泻叶、蓖麻油、甘露醇等。磷酸钠盐溶液因具有急性肾损伤的风险，欧洲指南不建议将磷酸钠盐作为常规使用的清肠剂[3]。PEG具有良好的肠道清洁作用，不易被胃肠道吸收，不易引起水和电解质平衡紊乱，作为肠道准备首选制剂，在国内外广泛应用。

3 特殊人群肠道准备方案

常规的肠道准备方法在某些特殊人群中往往不能达到满意的效果，需采取个性化的肠道准备方案。特殊人群主要包括儿童及青少年、老年人、糖尿病病人、便秘病人、孕产妇、急诊结肠镜检查病人等。

3.1 儿童及青少年

3.1.1 肠道准备影响因素 与成人相比，儿童及青少年具有依从性差、肠道耐受性低等特点，肠道准备的质量往往难以得到保证，肠道准备不足的发生率高达30%左右[10]。目前，国内的肠道准备指南主要是针对成年人，对于青少年及儿童的肠道准备方案暂时还没有统一的共识[11]，适用于成年人的肠道准备通常需服用大剂量的清肠剂（例如4 LPEG）或是服用口感不佳的清肠剂，这在儿童病人肠道准备中可能存在安全性及依从性差等特点，导致儿童肠道准备质量欠佳，影响结肠镜检查。

3.1.2 肠道准备方案 聚乙二醇3350（Miral AX,238 g PEG-3350）是一类不含电解质的肠道准备制剂[12]，作为儿童及青少年肠道准备的一线用药被认为是安全、高效的[13]。①PEG-3350 4 d或2 d肠道准备。238 g PEG-3350与1.9 L佳得乐（一种运动型饮料）混合组成的低渗肠道准备溶液（polyethylene glycol＋sport drink,PEG-SD）因具有剂量小、口感佳等优势在北美等国家被广泛应用于儿童术前肠道准备。Abbas等[14]在一项前瞻性研究中发现238 g PEG-3350与1.9 L佳得乐组成的PEG-SD在儿童肠道准备中的完成率可达93.5%。但目前在中国关于PEG-SD在儿童肠道准备中应用研究较少见。之前的研究多采用1.5 g/(kg·d)的剂量给予 PEG-3350 4 d[15]或是 1.9 g/（kg·d）的剂量给予PEG-3350 2 d[16]对儿童进行肠道准备，这两种方案具有安全性及有效性，但由于准备时间较长，患儿耐受性及依从性往往较差。②PEG-3350 1 d肠道准备。目前，国外有许多学者致力于研究1 d PEG-3350方案应用于儿童肠道准备的有效性及安全性。一项回顾性研究使用1.9 LPEG-SD对272名年龄在0～18岁的儿童进行1 d肠道准备，病人检查前1 d按时吃早餐与午餐，检查前3 h内限制病人饮食，使病人在检查前1 d下午2 h内饮完1.9 LPEG-SD，此方案在儿童肠道准备中的有效率可达93%,且具有安全可靠及口感佳等优势，与传统的4 d的PEG-3350肠道准备方案相比，安全性不受影响，但准备时长更短，儿童病人肠道准备依从性明显提高[17]。Sahn等[18]也认为1 d PEG-3350方案在儿童肠道准备中是安全高效的，但与年龄较大的儿童相比，7岁或7岁以下儿童可能存在更高的低血糖的发生风险。儿童及青少年这类人群具有依从性差、肠道耐受性低等特点，选择肠道准备方法时应优先考虑肠道准备方案的安全性及患儿耐受性，针对难以配合的0～3岁婴幼儿病人可考虑灌肠方式。无论选择何种肠道准备方案，低剂量的清肠剂、较短的准备时间是提高儿童及青少年肠道准备有效性及安全性的关键。

3.2 老年人

3.2.1 肠道准备影响因素 有研究指出，老年病人肠道准备质量更差[19]。在中国，老年病人肠道准备不足发生率可达34.6%[20]。因老年人理解能力、记忆力差，在肠镜预约时可能很难理解肠道准备繁琐、复杂的过程或是遗忘肠道准备的关键点，从而导致老年人饮食及服药依从性下降，难以达到满意的肠道准备质量。同时由于老年人机体抵抗力下降，耐受性降低，肠道蠕动减慢，常合并多种基础疾病，肠道准备方案可能对老年病人机体产生一定的影响。

3.2.2 肠道准备方案

3.2.2.1 低剂量PEG联合其他泻药 有研究表明，4 L PEG分次服用方案对老年病人肠道准备是安全有效的[21]，但老年病人胃肠功能减退，排空功能减慢，肠道准备过程中短时间内大量饮水可能引起恶心、呕吐、腹胀及水、电解质、酸碱平衡紊乱等不良反应。因此，肠道准备过程中，通常建议老年病人采用低剂量PEG联合其他清肠剂方案，减少不良反应的发生率。Yoshida等[22]让3 326例老年病人检查前1 d进行低纤维饮食，另服10 mL匹可硫酸钠，检查前4 h服用1 L PEG和0.5 L水进行肠道准备，发现1 L低容量PEG联合其他泻药方案对老年病人肠道准备有效，肠道准备质量与传统4 L PEG方案相比清洁度不受影响，但可有效降低老年病人不良反应发生率。

3.2.2.2 结肠透析机灌肠 有研究指出，对于依从性极差难以配合的老年病人可采用结肠透析机进行清洁灌肠的方式来进行肠道准备，与口服2 L PEG相比同样安全可靠且具有更高的肠道清洁度，可减少病人口服用药带来的不便[23]。结肠透析机是采用智能方式控制清洗液的温度与灌注压力，将消毒后的清洗液通过结肠透析机注入肠道，同时配合腹部按摩使清洗液充分清除肠道内粪便及气体的一种新型肠道准备仪器。但此方式由于受到仪器限制，且需要医护人员的配合，可能增加医护人员工作量，不适合在大范围老年病人中进行推广使用。

老年病人具有理解能力差、记忆力差、抵抗力差等特点，可优先选择低剂量的PEG联合其他泻药方案，同时根据服药方案对老年病人进行详细讲解。若老年病人依从性极差难以配合，可考虑采用结肠透析机灌肠来进行肠道准备。

3.3 糖尿病病人

3.3.1 肠道准备影响因素 有研究表明，糖尿病是肠道准备质量的影响因素之一[24]。在肠道准备的过程中由于饮食限制及服用大量泻药，糖尿病病人可能出现低血糖或高血糖等不良反应，可能给结肠镜检查带来风险[25]。此外，糖尿病通常合并神经病变，自主神经病变可能影响餐后胃-结肠响应，导致病人胃排空障碍和肠道转运延迟，进而影响糖尿病病人肠道准备质量。

3.3.2 肠道准备方案 ①低剂量PEG联合血糖控制。研究表明，血糖水平与胃肠排空速度、肠道蠕动密切相关[25]。张慧英等[26]通过调查2 786例血糖控制较好的老年糖尿病病人，使血糖控制在空腹血糖＜7.8 mmol/L，餐后2 h血糖＜11.1 mmol/L，检查在当日上午进行，检查当日禁食早餐，停用口服降糖药或是皮下注射胰岛素防止检查时低血糖，检查前4 h每隔10～20 min服用PEG溶液不超过250 mL，共饮用2 L PEG溶液。研究表明，检查日饮用低剂量2 L PEG，检查前仅禁食1餐，控制好血糖，病人出现低血糖等不良反应明显减少，肠道清洁度较好。②PEG联合其他泻药。PEG联合其他泻药，例如番泻叶、比沙可啶等可减轻与糖尿病相关的结肠运动障碍进而改善糖尿病病人肠道准备质量，同时可减少大剂量服用PEG带来的不良反应。但Madhoun等[27]的研究发现，口服4 L PEG同时加服10 mg比沙可啶，较传统4 L PEG方案有更好的肠道准备趋势，但差异无统计学意义。提示PEG联合其他泻药使用可能不是改善糖尿病病人肠道准备质量的最佳方案。

有研究表明，与非糖尿病病人相比，分次服用4 L PEG，糖尿病病人肠道准备质量更差。糖尿病病人多伴有胃肠道功能紊乱，但目前没有特定的肠道准备药物方案，此类病人肠道准备前限制饮食、控制好血糖、做好健康宣教，是保证糖尿病病人肠道准备有效性及安全性的重要措施[28]。

3.4 便秘病人

3.4.1 肠道准备影响因素 Fang等[29]调查420例行结肠镜检查的病人发现，约有29%的病人存在慢性便秘现象。慢性便秘主要与自主神经及肠肌活动减弱有关，病人多存在肠道蠕动减慢、自主排空能力减弱、大便干结等症状。目前，关于慢性便秘是否是肠道准备不足的危险因素尚无统一定论。大多数学者认为慢性便秘是肠道准备不足的一大危险因素[29-31]，但也有部分学者认为便秘与肠道准备不足之间不存在相关性[32-33]。

3.4.2 肠道准备方案 目前，适用于慢性便秘病人的最佳肠道准备方案暂无统一共识。美国胃肠内镜学会（ASGE）指南[34]建议对慢性便秘病人采用更积极的肠道清洁方案。中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南[4]指出口服泻药进行肠道准备前30 min内服用10～15 mg莫沙必利可改善便秘病人肠道备质量，对于慢性便秘病人可采用分剂量、预先使用缓泻剂或联合胃动力药等方式来加强肠道准备。①PEG或磷酸钠盐联合其他泻药。不同清肠剂的联合使用可发挥药物的协同作用，改善慢性便秘病人肠道准备质量。乳果糖是一类渗透性泻药，常用于治疗慢性便秘。有研究表明，乳果糖联合PEG对比常规的PEG方案可减少便秘病人肠道准备时间，改善病人肠道准备质量[35]。也有研究通过对比2 L PEG-柠檬酸盐-二甲基硅油加15 mg比沙可啶方案（2 L混合液分别于检查前1 d16：00服用1 L，检查前5 h服用1 L）与4 L PEG方案（检查前1 d 18：00前与检查前5 h分别服用2 L），认为PEG联合其他泻药的增强方案在改善便秘病人肠道准备质量方面并无优势，只是提高了病人的依从性[36]。磷酸钠盐与PEG是肠道准备中常用的两种清肠剂，一项研究比较了不同剂量磷酸钠盐与PEG加或不加比沙可啶对便秘病人肠道清洁的效果，病人分成4组分别服用90 mL磷酸钠盐，45 mL磷酸钠盐+20 mg比沙可啶，4 L PEG，2 L PEG+20 mg比沙可啶，研究认为磷酸钠盐加比沙可啶是便秘病人最有效的肠道准备方案[37]。②PEG联合灌肠。目前，普遍认为服用泻药后的灌肠对肠道准备质量无改善。然而有研究表明，在服用泻药之前进行灌肠可以改善肠道准备质量。Yildar等[38]将227例便秘病人随机分为泻药前灌肠、泻药后灌肠、无灌肠3组，结果显示，3组病人在不良反应方面差异无统计学意义（P＜0.05），但泻药前灌肠组肠道清洁效果显著优于泻药后灌肠组与无灌肠组（P＞0.05）。

针对便秘病人的肠道准备，首选4 L PEG分次服用方案。若病人年龄较大、耐受性低，可选择2 LPEG联合其他清肠剂、胃动力药或者联合灌肠方式，减少病人一次性摄入液体量，达到充分肠道清洁效果的同时保证病人的安全。

3.5 其他病人 妊娠期病人通常情况下不建议进行肠镜检查，目前针对此类人群肠道准备方案有效性及安全性的研究较少，但PEG用于孕产妇便秘治疗被认为是安全可靠的。

紧急结肠镜检查是指下消化道出血病人经快速的肠道准备后，入院12～24 h内进行的肠镜检查。在急诊结肠镜下的肠道准备，欧洲肠道准备指南[3]建议使用PEG进行肠道准备。Saito等[39]调查发现，在140例结肠镜急诊下消化道出血的病人中，在未进行全肠道准备的情况下，盲肠插镜成功率为41%，而口服PEG进行肠道准备成功率为74%。在急诊结肠镜检查没有更多时间口服清肠剂的情况下，灌肠可能是一种更加高效、安全的肠道准备方案[40]。

研究表明，肝硬化、高血压、脑卒中或痴呆等疾病都可能影响病人的肠道准备效果，但目前很少有针对这些特殊人群肠道准备的相关研究[41]。PEG作为首选用药被认为是安全的，电解质紊乱、肝硬化、充血性心力衰竭、肾衰竭病人及孕妇或婴幼儿肠道准备应该首选PEG，具体的用量应由专科医生决定。

4 小结

肠道准备质量作为早期结直肠癌筛查的重要前提，多个国际指南已将肠道准备后的清洁度作为结直肠镜检查质量的评价指标[42-44]。肠道准备失败很可能导致肠道疾病的漏诊、误诊，甚至导致结肠镜检查失败。影响病人肠道准备质量的因素很多，目前有大量国内外学者致力于探究影响肠道准备质量的相关因素，但还没有达成统一的共识。大多数学者认为年龄、糖尿病、便秘、高血压、脑卒中、肝肾疾病等是肠道准备不足的高危因素。国内外关于孕妇、高血压、脑卒中、痴呆等病人肠道准备方案的研究报道还很少，急诊结肠镜检查病人的肠道准备方案也尚存在争议。同时，肠道准备方案与服用药物剂量、服用时间、服用次数、联合用药以及肠道准备前的饮食等均相关，未来需要更多学者进行更加细致、深入的探讨与研究。