创伤性分娩事件对助产士共情疲劳影响的研究进展

梁 欣，高祖梅，陈 兰，原静民，海 容

（1.长江大学医学部，湖北434000；长江大学附属第一医院）

助产士在产妇分娩过程中扮演着重要角色，其专业技术和职业素养对产妇分娩结局及不良分娩事件有重要影响。因其承担着分娩的风险和对产妇心理、精神支持的角色使命，工作的性质使助产士的同情心不可或缺；且容易经历突发性或创伤性事件，这两个属性决定了助产士是共情疲劳的高危人群[1]。不良分娩事件从根本上不仅会给病人和家属带来创伤，且对助产士的职业生活质量也有影响[2]，而经历创伤性事件后出现的创伤性应激反应会引起助产士共情疲劳[3]。故对助产士经历创伤性分娩事件引起共情疲劳的研究现状及两者关系进行综述，旨在了解助产士共情疲劳的现状并提供相关干预措施和方法，为预防助产士共情疲劳的发生，并提高其职业生活质量提供借鉴。

1 相关概念

1.1 创伤性分娩的概况 目前创伤性分娩仍缺乏一个国际公认的概念，但大量研究显示其共同的特征为胎儿窘迫导致的新生儿窒息抢救、新生儿死亡、肩难产、器械助产分娩、会阴Ⅲ度撕裂伤、产后大出血等一系列在整个产程中及产后几小时对胎儿、产妇有严重伤害甚至死亡风险的事件[4⁃8]。经历创伤性分娩事件是指助产士目睹产妇、胎儿遭遇创伤性不良分娩[9]。助产士暴露于创伤事件中会导致共情疲劳，包括创伤后应激障碍（PTSD）[10⁃11]。创伤后应激障碍的特点是反复和不自主地回忆创伤，避免提醒或感觉“麻木”，对周围环境保持警惕的状态，对自我、世界和他人出现消极信念，或情绪水平低。因产程过程变化快，对助产士的工作技术要求很高，发生危急情况时，不仅需协助产科医生处理创伤性分娩事件的不良结局，同时受责备和内疚是她们的主要情绪，并会成为她们整个职业生涯的负担。

1.2 共情疲劳的概况 共情疲劳是助人者在向服务对象提供援助服务的过程中，因共情投入或承受救助对象的痛苦而使得助人者对被救助对象的共情能力或兴趣减退并出现创伤后应激障碍症状，职业倦怠加重为主要表现的身心不适[12]。Stamm 等[13]在评估美国医护人员等社会服务工作者的共情疲劳时提出了共情疲劳的二因素模型，即共情疲劳由创伤应激和职业倦怠两因素构成。Perry 等[14]认为共情疲劳是通过对别人所遭受的痛苦进行反复移情而引起的情感疲劳和精神衰弱，甚至降低快乐感受、同情关心他人的能力。Sinclair等[15]的系统评价中通过4 篇文献对共情疲劳症状的描述进行归纳总结，被归类为身体、行为、心理和精神上的不同表现，身体症状包括疲惫、免疫力低下、头痛、胃疼、睡眠障碍的症状；心理和精神症状包括增加酒精摄入量（和其他毒品）、愤怒和易怒、情绪疲惫、关系疏远、消极自我形象、抑郁，减少了同情和移情的能力，旷工甚至辞职。

2 共情疲劳与创伤性分娩事件相关性

助产士在观察和处理产程时，不仅承受产妇因疼痛带来的诉求和呻吟，且不可避免地会接触乙型肝炎、艾滋病等经血液传染疾病产妇的体液、血液及羊水、阴道分泌物,使助产士经常暴露在危险环境中，承受较大的精神心理压力，发生共情疲劳[9]。研究报告显示，创伤性分娩的发生率在发达国家相对较低，但其他国家不良分娩事件发生频率约每周1 次[16]，助产士在经历创伤性分娩事件后，在高压状态的工作环境下，对创伤性事件更容易产生创伤性应激反应。

2.1 临床相关性研究 Julia 等[17]通过对6 篇关于创伤性应激的文献进行系统整合后显示，助产士在经历产妇不良情绪和创伤性分娩事件后带来的刺激会更容易增加创伤性应激反应的风险，形成“同情代价”等一系列共情疲劳的症状。Beck 等[18]对6 个不同国家和地区的322 名经历过创伤性分娩事件的护士，采用质性研究来描述经历创伤性分娩事件的感受，提炼的主题为放大创伤性分娩带来的不良情绪、努力保持专业护士的角色、怎样减少创伤性分娩事件的发生、存在继发性应激的症状、放弃职业生涯。Rice 等[19]对10 名经历过创伤性分娩的助产士进行情感体验的质性研究中，提炼主题为怎样补救出现的问题及和产妇有共情体验。两项研究参与者都描述了产妇和胎儿有不良分娩结果时，对产妇的痛苦产生移情而产生创伤性应激症状，并产生自责、愧疚、同情感下降等一系列不良情绪。其中“和产妇有共情体验”一项被用来描述助产士见证产妇经历痛苦或不良情绪时，内心情感也受到相同的创伤，这项研究使助产士能够描述在经历创伤性分娩事件后，是否有与之相似的负面心理。通过对以上主题的分析讨论得出助产士因创伤性事件会影响职业满意度，甚至因情感受创伤会有辞职的风险，且研究中很多护士有中度或重度的共情疲劳感。

2.2 创伤应激症状的研究 因创伤应激是共情疲劳的影响因素之一，且创伤性分娩事件也会给助产士带来一系列创伤性应激反应，故对国内外相关研究进行现状分析总结。Sheen 等[20]研究中对在工作中经历相关创伤事件的助产士进行大规模调查报告显示，20 名助产士中至少有1 名出现与创伤后应激障碍诊断相符合的症状。Leinweber 等[21]通过对经历或目睹不同类型的创伤分娩事件的687 名澳大利亚助产士进行调查，发现19%的助产士存在创伤应激反应的症状，在出现创伤性应激时会降低临床决策能力且出现无助感和恐惧感。Beck 等[11]的混合性研究中通过对246 名美国注册助产士进行质性研究，提炼出的主题为无助感、创伤后应激的症状、不知所措、对助产技术失去信心、职业生涯改变，助产士在经历创伤性事件后不仅会有恐惧、无助感,还会对自我的技术产生怀疑，影响其职业生活质量，从而使助产士选择辞职或者变换工作岗位；其中29%的助产士有严重的继发性创伤性应激的症状，并总结出在创伤性分娩事件中胎儿死亡、肩难产、新生儿复苏抢救是引起继发性创伤应激的三大主要因素，因此创伤性分娩事件会引起助产士创伤性应激，出现共情疲劳的症状。

2.3 创伤性分娩事件对共情疲劳的影响 助产士作为一个特殊的护理群体，在日常工作中承担着母婴安全的重要职责，工作负荷大、抢救任务重，还极易引发孕产妇和家属的误解，产生护患矛盾。长期处于这种高应激、高压力的工作环境中，助产士的负性情绪得不到有效排解，不仅容易出现严重的身心疾病，还会影响到其技术的发挥和工作效率，从而影响产科的工作质量和母婴安全。

2.3.1 对助产士身心健康的影响 共情疲劳是从“同情不适”的状态演变而来的，需护士有适当的休息以提高工作中的耐力水平，以及应对不可避免的工作压力的能力[21]。但由于产房的工作性质，在引起共情疲劳时，更容易出现睡眠质量下降，助产士在工作中目睹和经历产妇不良分娩事件引起情感上的愧疚、自责外，由创伤应激带来的更多是失眠、愤怒和易怒、情绪疲惫、关系疏远、消极自我形象、抑郁，减少了同情和移情的能力。因此，共情疲劳剥夺了助产人员的幸福感、舒适感、认同感。有研究指出，由于助产士工作压力大、工作时间长，带来家庭责任缺失，从而导致其工作生活质量降低、身心疲惫、头疼失眠，从而加重共情疲劳[22]。

2.3.2 对护理质量的影响 有研究显示，93.6%～94.3%的助产士在工作中经历过创伤性分娩事件，而78.7%～84.0%的助产士至少经历过一次创伤性分娩事件[17,23]。助产士作为女性同样承担着生育的角色，在经历创伤性分娩事件后，会产生移情，面对个人分娩时会产生恐惧心理，且对产妇在产程中的决策会产生负面影响。在产程中出现不良状况时助产士会表现一系列克服问题和处理问题的障碍反应[23⁃24]，从而导致事件处理不完善，或加重创伤性事件的发展。同时助产士对分娩的恐惧会导致焦虑创伤反应，不良情绪会对产妇缺乏同情心，从而不能悉心护理，影响助产技术及护理质量。

2.3.3 对助产团队的影响 Leinweber 等[24]研究中指出，助产士在经历创伤性分娩事件后引起共情疲劳会造成27.7%助产人员有愧疚、恐惧，对个人助产技能信心降低从而辞职。Toohill 等[25]通过调查发现，助产士在经历创伤性分娩事件后不仅承受因事件带来的自责和愧疚，且要承担来自家属的压力。Schroder 等[26]质性研究中描述了助产士不受尊重且决策会受到质疑的不公平事实以及和同事之间紧张关系的现状，因助产士在工作中为产妇接产操作时出现创伤性分娩事件，会使同事对其助产技术产生怀疑，使助产人员对工作环境充满恐惧，对工作失去信心，从而进一步造成助产人员的流失和缺乏，不仅对助产士的身心造成伤害，并且造成了培养资源的浪费，还影响在职助产士的工作积极性和热情，不利于助产团队的建设。

3 降低共情疲劳的干预研究

3.1 助产士创伤应激障碍的预防计划 有研究中通过运用助产士创伤应激障碍的预防计划（POPPY），改善了助产士心理健康，能够早期识别和认知创伤性应激，提高职业满意度和护理质量，减少助产士人员流失，降低共情疲劳[27]。POPPY 是由Sheen 等[20,28]结合心理学理论研发的，能够早期对创伤过程的反应进行自我管理和指导，最大限度地提高创伤的自然消退。其主要内容为阶梯式护理和资源共享支持。具体实施步骤为：①POPPY 研讨会，每天2.5 h 的互动培训课程，以及每周1 次的创伤教育活动。②使助产士体验与工作相关的创伤，认知创伤后的正常反应并提供简单的自我管理方法以防止创伤后应激障碍的发展；建立同伴支持，有相同经历的同事提供其解决困难的经历，并给予心理支持。③获得心理评估和支持。联系临床心理学家为经历创伤性事件后，心理困扰持续超过3 个月的助产士进行评估，必要时提供以创伤为中心的临床心理干预。该计划也在英国的数家医院得到了有效的支持和利用。关于我国助产士经历创伤性事件因鲜有研究，同时本计划在实施中需各学科支持，以便提供相应的资源支持，故在相关措施方面应具体结合医院文化制度，进行有效改革运用，以期达到良好效果。

3.2 正念减压疗法 田梅梅等[29]研究发现，护士的心理弹性与积极情绪呈正相关，心理弹性越高的护士，能从病人创伤性事件中吸取正性情绪，共情满意的得分越高。Wright 等[30]通过对6 篇关于助产士经历创伤分娩事件后所采用相关措施的文献进行Meta整合，发现正念减压疗法（mindfulness⁃based stress reduction，MBSR)被广泛应用于治疗和缓解焦虑、抑郁、强迫、冲动等情绪心理问题，可降低共情疲劳，同时可提高助产士心理弹性。MBSR 一般为7～8 周正念治疗支持，由专业心理治疗师向病人介绍正念疗法的概念和一般知识，在固定的场所、安静的环境下进行以下内容的指导训练：①躯体扫描；②12 min 呼吸空间（瑜伽练习）；③正念冥想；④行走冥想。赵静波等[31]研究通过对430 名临床医生正念减压疗法干预中发现，正念水平高的医生其心理弹性好，面对同样的环境和事件能够倾向于用客观思维看待问题，从而产生更高的满意度，且有利于处理负性刺激和负性情绪，其共情疲劳水平低有一致性。说明正念减压疗法同样可以在国内适用，同时因其低成本、低耗资，可以考虑在各医院条件允许下设立正念减压治疗室。

3.3 建立良好支持系统 建立良好的支持系统，需要个人、家庭、朋友和社会组织的共同努力和配合。有研究指出，自我保健干预是管理共情疲劳最主要的方式，因此助产士应自省以免于职业性冷漠，并养成良好的运动、饮食、睡眠习惯，培养健康、积极向上的心态[11]。可通过写日记的方式进行内心情感交流，建立自我管理保健模式，和家人朋友进行沟通以获取社会支持,并保持健康的社交关系。同时家庭朋友需理解助产工作的性质，出现创伤性事件时，尽可能提供心理支持，使助产士感受到来自家庭和朋友的温暖，不仅能维持个人的良好情绪体验，且对应激状态下的个体有保护作用[32]。社会组织方面，应加强对助产士心理情感支持，时刻关注助产士的心理动向，适时为助产士进行心理疏导，出现创伤性分娩事件后管理者不仅对病人及家属进行安抚，还需建立差错事故非惩罚性的管理制度，帮助助产士在经历创伤性分娩事件后能够正确客观看待问题，缓解其不良情绪，提高其心理调适能力[33]，鼓励助产士参加心理卫生知识的培训和学习，同时应体现助产工作的价值及社会意义，也是助产士作为社会工作者需要的支持和帮助。

3.4 科学管理，提高助产士技术能力 Toohill 等[25]研究指出，助产士在经历创伤性分娩事件后出现的一系列共情疲劳症状和不良影响在公立和私立医院之间没有差异性，和助产士工作时间长短有很大关系。然而我国特殊的国情和不同医院管理政策下，如不同聘任形式、领导风格以及医院级别等都有可能是创伤性分娩事件后助产士共情疲劳、同情感降低的危险因素。管理人员需根据科室情况公平、公正地调整员工的工作安排，做好人力资源的合理分配，实现助产士工作与生活平衡，从而提高其职业认同感。同时，熟练的助产技能对于降低创伤性分娩事件同样重要[34]，可采取以下措施和建议：①采取分层管理和培训。为低年资助产士培训时，可参考国外的情景仿真教学模拟，通过仿真模型进行助产技术的练习和培训，能够给其提供更好的操作实训机会，并能降低风险和产妇不适感，提高低年资助产士在危急重症抢救方面的能力[35]。莫松珍等[36]运用情景仿真模拟教学对低年资助产士进行培训，在危急重症抢救能力培训中，已证明具有较好的效果，临床可以借鉴运用。②提倡以“助产士”为主导的技能培训模式，制定规范的培训考核制度，以提高助产士在分娩环境中的工作意愿和积极性，同时能够提高每位助产士的技术能力和临床决策能力，从根本上减少创伤性分娩事件的发生率[37]。在出现创伤性分娩事件后管理者应反思临床督导的作用，积极查找创伤性分娩事件发生的原因和存在的风险因素。

4 小结及展望

随着社会发展，对助产士技术要求越来越高，工作强度也越来越大，因其承载着孕妇及胎儿安全的责任，助产士的职业生活质量尤为重要并值得关注。虽然国外在有关助产士经历创伤性分娩方面的研究比较成熟，但由于文化差异和医院机制的不同，在结合上述文献回顾的基础上，对我国今后研究提出以下建议：①对助产士经历创伤性事件的研究可考虑通过半结构访谈的方式，深入、动态地了解其经历创伤性事件后内心的真实感受和特殊体验，从而更好地管理和指导助产士的工作和生活；②重视助产士共情疲劳影响因素的研究，在以后的研究中应从不同级别、层次的医院了解助产士共情疲劳的相关影响因素；③目前对助产士共情疲劳所采取措施多限于个人层面，缺乏对管理层面的关注，因此助产士在经历创伤性分娩事件后所采用的措施也值得进一步探讨。