重症监护室护理中断事件的研究现状与对策

刘佳微，张文光

（1.山西医科大学护理学院，山西030001；2.山西医科大学第一医院）

重症监护室（ICU）是集多学科和技术对危重病人进行病理生理监测和治疗护理的工作场所，ICU 护士需要执行各种护理操作、记录病人病情变化、调节各种医疗设备、满足病人和家属的需求，往往同时进行多个任务[1]。一项观察性研究表明护士22%的时间用于处理中断事件[2⁃4]，考虑到人类记忆和注意力资源的有限性[5]，中断加上多任务共存很可能导致护理差错。研究显示：频繁的中断使工作失败率增加12.1%[6]、临床错误率增加12.7%[7]、造成护士每天工作时间损失2.1 h[8]。此外，美国医学研究所报告显示, 中断事件降低护士的工作效率, 影响护理质量, 甚至对病人安全造成威胁[9]。但目前国内关于护理中断事件的研究主要集中在给药过程及手术室，针对ICU 护理中断事件的研究较少。因此，现对护理中断事件的概念、ICU 护理中断事件的发生情况及相关对策进行综述，以期为护理人员正确认识、识别及干预护理中断事件提供参考。

1 护理中断事件的概念

国外尚缺乏对护理中断事件明确统一的概念。查阅有关文献发现不同学者视角和立场不同，对护理中断事件的理解存在差异[10]，差异主要集中在中断事件导致护士注意力分散的持续时间及护士当前任务是否改变两方面。Chisholm 等[11]对社区医院的调查中将护理中断事件理解为：“不仅需要分散护士注意力＞10 s以上，并导致其改变当前任务”。Sasangohar 等[12]将护理中断事件定义为：“由外部因素引起的，导致护理人员当前任务被中断，从而将注意力转移到中断任务上的意外事件”，该研究针对注意力转移的时间并没有明确的限定。关于护理中断事件概念的界定虽然不同，但都强调“外部突然发生的、打断护士工作连续性、占用护士注意力资源的外来行为”。

国内学者将护理中断事件定义为：在规定的时间、角色及环境中，护理人员将优质护理服务提供给病人的过程中遇到突然发生、延缓当前事务或分散护士注意力的行为[13]。国内对护理中断事件的概念虽然统一，但是过于宽泛，缺乏特异性。在相同的研究背景下，国内外对护理中断事件的界定不同，中断事件发生频率也不相同[14⁃15]。因此，未来的研究应该对护理中断事件的概念进一步明确，这有助于研究者对现有研究结果进行对比及推广，有利于研究者构建相应的概念模型，拓展护理中断事件的深入研究。

2 ICU 护理中断事件的发生情况及危害

2.1 ICU 护理中断事件的发生率及持续时间 ICU护理人员角色范围广,护理工作细微琐碎、工作负荷重。此外，ICU 病人本身疾病危重、类型复杂、进展快,可能因病情变化,随时需要进一步检查或诊疗，因此，ICU 所涉及的医疗护理服务常涉及多个小组，在护理工作中更易发生中断及多任务情况。研究显示，ICU护理中断事件的发生频率波动在每小时15.3～20.9次[16⁃17]。中断的持续时间平均为1.25 min[18]，然而，长久以来针对如此频繁的中断事件并没有采取相应的措施，这可能与医护人员没有意识到中断事件对医疗护理质量的影响，并误认为中断事件是护理工作的一个常见组成部分有关。

2.2 ICU 护理中断事件发生的背景 护理中断事件的背景即中断的来源、当前任务及中断事件原因，认识中断事件的背景对指导护士如何处理中断事件尤为重要。关于ICU 护理中断事件的相关研究表明，其他护士是中断的主要来源，McGillis 等[3]在儿科ICU 的研究表明其他护士占中断主要来源的24%；Drews[19]在成人ICU 的研究表明其他护士占中断主要来源的37.3%；McGillis 等[3]在儿科ICU 的调查显示，病人的直接照顾（34%）和文件记录（21%）是最常见的当前任务，与病人护理有关的沟通是导致中断最常见的原因(35.0%)，同时也存在与病人照顾无关的中断(如社交4.0%，电话2.7%)。明确护理中断事件背景、频率、特征及其相互作用，有助于护理管理者掌握护理中断事件的发展规律，并建立更加全面、规范、科学、有效的干预措施。

2.3 护理中断事件的危害 研究显示：护理中断事件发生时护士通常采取的应对方式有立即转换到中断任务中、中断任务延迟、多任务共存及拒绝中断任务[20]。在护理工作中护士立即转换到中断任务占51.1%，而中断任务延迟仅占12.6%[21]。认知资源理论认为，立即进行中断事件干扰护士的思维过程、增加认知需求进而增加出错的风险，延长护士的工作时间，降低护士的工作效率，甚至威胁病人的安全[22]。此外，频繁的中断事件使护理工作充满不可控性和不可预测性，增加护士的工作压力及职业倦怠感,这些反过来又将对病人的安全和最终结局产生负面影响[23]。

护理中断事件不仅对护士及病人产生危害，还会对医疗机构产生影响。在美国，每个医院由于中断所带来医疗资源浪费超过5.1 万美元/月[24⁃25]，医院资源的浪费无形当中又增加病人的经济负担。因此，卫生行政部门应采取切实措施，杜绝不必要的护理中断事件，减少医疗资源的浪费，减少病人医疗开支，优化病人的就医感受。

3 护理中断事件的管理对策

护理中断事件的来源多、范围广、类型复杂，消极结局占大多数[26⁃27]。因此，护士不仅需要识别护理中断事件，也需要强化知识和技能，以应对及管理护理中断事件。但目前国内外针对ICU 护理中断事件的干预性研究较少，现在回顾和总结其他领域干预性研究的基础上，提出以下几点针对ICU 护理中断事件的管理对策。

3.1 采用标识减少中断来源 首先，对ICU 护理工作进行分级，然后在执行高危任务时采用特定标识，从而减少外部来源的中断。Farzan 等[28]通过前期在心血管ICU 的观察性研究发现，个人原因的中断在高危任务中发生率相对较低，表明护士在中断他人任务之前，已经进行了初步的评估，但个人原因的中断依然存在，随后提出任务重要程度标识工具，通过类实验性研究评价其效果，试验组在高危任务中个人原因的中断明显减少。此外，护士穿一些标识有“不要中断”的背心，以减少同事及病人的非紧急呼叫[29]。但是，有一点值得慎重考虑，护士穿一些特制衣服，表明在进行高危活动不要中断，在制定这项干预措施过程中要考虑ICU部分清醒病人的心理需求，避免使病人联想到此项措施是针对病人本身，影响良好护患关系的建立。

3.2 运用“无菌干扰区”切断中断的传播途径 1981年航空领域提出无菌驾驶舱的概念，减少飞机在起飞和着陆过程中的中断，提高飞行的安全性。目前，无菌干扰区已经运用于内科给药过程中，取得较好的效果[30⁃31]。可以在ICU 引入无菌干扰区的概念，无菌干扰区由一个透明的围护设施组成，护士在进行高危活动时依然可以监护病人病情变化，同时透明的设计能够提醒“过路者”注意到里面在进行高危任务，进而减少中断的频次。

3.3 提高护士对护理中断事件的管理能力 ICU 护士面对的是生命体征不稳定、具有较高死亡风险的病人，因此，ICU 护士应具有较高的综合能力，同时提高对中断事件管理能力也是十分必要的。具体措施有以下几点：①任务清单应记录护理工作完成到哪一步，当中断任务结束后，护士能及时回到最初执行的任务，避免重复之前的步骤延长任务完成时间[32⁃33]。②护理工作的标准化、程序化也可以减少护理中断事件对工作的影响[34]。③护士利用某种行为或周边的环境留下线索，使其快速、准确地回到最初的任务中，减少护理差错的发生[35]。④大声发言（speaking aloud）。这种大声说话的行为将提醒病人和同事正在执行高危任务，避免中断的发生。同时也有助于集中护士对当前任务的注意力[36]。⑤提醒标识。ICU 病人常常是多病共存的，需要严格地控制出入量，输液泵几乎是每个病人的必备，为了帮助护士在中断后快速、准确地调节输液参数，指示牌可提醒护士检查输液参数、输液导管连接等问题，避免用药错误的发生。

3.4 运用信息收件箱（inbox messaging）减少非紧急的中断 有效的沟通是安全、高质量护理服务的基础，医疗环境的性质要求护士与其他各科室间进行协调沟通，共同维护病人的安全，但是许多并非紧急的沟通导致工作流程不必要的中断，因此，有效的沟通必须与减少中断的发生保持平衡。针对同事是护理中断事件的主要来源，Alice 等[37]提出采用信息收件箱来减少中断，收件箱的功能类似于电子邮件，是一个多学科交流平台。医务工作者将病人出现的问题及注意事项等非紧急信息发布在交流平台上，通过定时查看平台信息来了解病人情况，既过滤掉一些非紧急的中断，又促进各学科间闭环交流，最大限度地保障了病人的安全。

3.5 护理中断事件的教育策略 入职教育虽然重要，但是医学生的学校教育才是提高护士应对护理中断事件的根本。国内关于护理中断的教育还比较少，国外学者Carolyn 等[38]提出针对护理本科生采用模拟临床护理中断事件场景的教学方式，鼓励学生将批判性思维运用到护理中断事件的管理中，为以后进入临床为病人提供更好的护理服务奠定基础。同时，世界卫生组织也呼吁教学机构使用模拟病房对医学生进行教育。Ian 等[39]进行模拟临床护理中断事件场景的实验性研究，干预组、对照组均实施模拟教学培训，干预组培训后进行立即反馈，对照组不进行立即反馈，培训后，干预组护理中断事件发生率减少76.4%，对照组减少42.1%。以上研究表明：医学生并不是与生俱来拥有护理中断事件的管理能力，教学机构应该充分利用学校的教学资源，加大医学生相关培训，帮助医学生更科学地认识及管理护理中断事件。

4 小结

综上所述，由于ICU 护士工作的复杂性、工作环境的特殊性，频繁的护理中断事件不仅对护士的身心造成影响，同时也对病人的安全造成威胁。针对ICU护理中断事件的管理对策还尚未完全明确，因此，如何将护理中断事件的类型、来源、当前的任务、护理中断事件持续时间、结局等因素考虑在内，构建一套适合我国国情的科学、可行的护理中断事件管理对策，是我们进一步的研究方向。此外，护理管理者应将护理中断事件按照对病人影响程度进行风险等级的划分，同时对护理人员风险评估能力进行培训，以便于更好地识别护理中断事件的隐患因素及薄弱环节，更准确、更标准地实施护理工作，提高病人的医疗安全性。