医养结合理念下延续护理在养老机构中的研究现状

徐 翠，吴培香，于 莉，肖利允

（1.山东中医药大学护理学院，山东250355；2.山东中医药大学第二附属医院）

随着人口老龄化、高龄化发展，我国失能、半失能、老年人及慢性病老年人、空巢老年人的规模持续上升，老年人就诊数量也在不断增加[1]。大部分老年人在门诊或住院治疗后仍选择返回养老机构或家庭生活，需要进行延续性护理以维持和改善预后，对医疗资源提出了更高的要求。“医养结合”作为一种同时具有“医疗”和“养老”的新型养老模式，可以满足老年群体不同的需求。但我国社会服务发展相对滞后，养老服务供需矛盾突出。医疗机构与养老机构功能相互独立，场所分离，老年人常见病、多发病治疗护理问题及失能、半失能老人的照顾问题，困扰着养老机构。延续护理通常是指从医院到家庭的延续护理，包括由医院制订的出院计划、转诊、病人回归家庭或社区后的持续随访与指导。在医养结合养老机构实施延续护理是确保老年病人出院后仍能得到持续性临床护理的一种模式，是临床护理的延伸，是集医疗、护理、养老、康复、精神慰藉等为一体的全方位照护形式，其最终目的是为了提高老年人的生存质量。现将在医养结合养老理念下养老机构开展延续性护理的进展综述如下。

1 医养结合养老模式

医养结合养老模式研究已成为国内老龄化问题研究的新热点。目前，我国医养结合养老模式主要分为在养老机构中增加医疗机构、养老机构与医疗机构的合作、医疗机构向医养结合机构转型3 种形式[2]。《“健康中国2030”规划纲要》[3]明确提出，推动医养结合，为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料、安宁疗护一体化的健康和养老服务。国内对于医养结合养老模式的探索主要集中在必要性分析、内涵概念、路径探索、问题及对策研究、区域性案例分析5个方面[4]。总体来说，国内关于医养结合养老模式研究还仅限于理论分析、推理和探讨阶段，尚未形成统一的医养结合养老模式管理机制、筹资模式和保障政策。相较于国内，国外没有医养结合概念，医养结合相关服务的研究主要表现为对长期护理保险的研究，运用保险的方式对美国健康学会界定的功能性损伤、需要持续性服务的病人，产生的费用进行分担给付的一种制度[5]。

2 医养结合养老机构延续性护理的必要性

医养结合鼓励医疗卫生机构与养老机构合作。老年人由于疾病特点，出院时仅仅是病情稳定或缓解，返回养老机构后，仍旧面临着较高的护理需求。而我国养老机构中配备医疗卫生部门和专业医疗服务人员比例不超过60%，医护人员中经过专业系统培训和取得护理资格证书的比例不超过30%，且大多数养老机构不愿接受失能、半失能的老年人[6]，难以提供专业化的医护服务，不能满足老年人对长期照护和康复服务的需求。万祖熔[7]调查中也证实，老年人对医养结合养老机构护理服务总体需求较大，主要集中在专业护理服务和基础生活护理需求。而延续性护理尤其针对有较高再入院率或出院后对护理仍有较高需求的病人。国外调查中表明，出院病人以出院前和出院后2 周内对延续性护理需求最为迫切[8]。国内研究也指出，出院病人中愿意选择出院后继续接受延续性护理服务的占75.71%[9]。医养结合理念下进行延续护理能极大地提高老年慢性病病人对护理服务的满意度及遵医嘱率，降低二次入院率，改善生活质量[10⁃11]。通过延续护理能够长期、有效、远程地为老年人养老照护提供指导与管理，提升养老机构护理服务的专业性与针对性，改善老年人生活质量及身心健康。

3 医养结合养老机构延续性护理的形式和内容

3.1 出院计划形式 出院计划是保证病人从一个健康机构顺利转到另一个机构或家庭的一系列活动，是包括医生、护士、社会工作者和其他专业人员在内的多学科合作过程，其目的是改善连续性照护服务，形式上是住院照护计划的延续[12]。Askim 等[13⁃14]研究中均说明，出院当日多学科团队同照护者结合评估结果修订完善，通过提供健康指导、相关康复环境和危险因素的评估，制订个性化的出院计划，根据需要进行出院后随访。核心内容在于评估和明确病人的健康需求。胡永琼等[15]研究也证实，应用出院计划其结果能提高病人满意度及自我护理能力，改善生活质量。制订并实施有效的出院计划其根本在于保障出院病人得到必要的连续护理、满足康复护理需求。

3.2 健康教育形式 主要以出院时健康教育与出院后随访为主。健康教育手段以讲座、手册、光盘等为主；出院后通过电话随访、访视、专科护士门诊、随访、网络互动平台如微信公众号提供用药、饮食、作息、疾病康复指导[16⁃17]。这些延续护理措施一定程度上改善了病人的健康结局，但老年病人由于年龄、文化、疾病严重程度等的不同，对延续护理内容的需求也存在差异性，导致服务缺乏个体化[18]，应制定个体化健康教育对策。

3.3 延续护理管理形式 成立延续护理管理小组和延续性护理服务中心，搭建延续照护平台,建立医院机构双向转诊制度。多学科合作团队成员来自不同学科、不同医疗机构，包括医生、康复治疗师、护理人员、心理治疗师、营养师等，还有来自社会保障部门的社工志愿者及来自社区的初级卫生保健人员。王俊星等[19]搭建“医院⁃社区⁃居家”的延续照护平台，建立双向转诊通道，很好地贯彻了“上下联动、延续照护、多方协作”这一概念。平台内小组成员对病人综合评估后根据其疾病康复进程、疾病发展趋势及康复指南和循证医学证据，制订延续护理服务方案并监督方案落实，管理疾病风险因素与并发症。张锦锋等[20]也对肺癌胸腔镜术后病人应用“医院⁃社区一体化”模式，证明干预组各方面明显优于对照组。

3.4 个案管理形式 在连续性照护过程中，专科护士或其他专业人员作为整个连续性照护实施的关键人物（即个案管理师），能够使病人住院治疗和出院后均可得到很好的照护，与传统管理模式相比，缩短治疗时间和康复时间，是照护连续性的体现。Mayo 等[21]研究表明，个案管理师为出院计划的制定和早期出院支持提供信息，评估病人居住环境及可能存在的危险因素，病人出院后，根据病人的具体病情，同延续小组人员协作，实行访视或电话随访。李雪锋[22]研究也证实，病人管理中实施个案管理模式具有应用价值。

4 医养结合养老机构延续性护理效果评价

4.1 优势 医养结合的延续护理有机融合了医、养、护，有效利用专业的医院护理作为纽带，建立以医院、养老机构及病人家属为组成部分的护理体系，降低老人的孤独感与二次住院率，切实提高了老年人的自我生活能力与生活质量[23]。虽然目前我国延续护理模式处于起步阶段，但卫生服务体系和基础设施建设日益健全，社区和医院之间的双向转诊制度和慢性病的管理逐渐规范[24⁃25],并且国家对社区卫生保健的投入逐年加大，养老机构老年人出院后康复设施建设也不断完善。王萍等[26⁃27]研究均指出，在医养结合养老机构实施综合延续护理能够减轻老年人经济负担，改善临床指标，节约医疗资源，提高老年人生活自理能力、生存质量和幸福度。由此可以看出，实施延续性护理模式已是目前提高老年病人生活质量、降低疾病复发率等方面至关重要的环节。

4.2 存在的问题 目前医养结合延续护理模式应用较多的是“医院⁃社区⁃家庭”，而单纯的“医院⁃养老机构”延续护理模式较为少见。孙晓等[28]研究指出，与国外延续性照护模式相比，我国还存在一定差距。程亮[29]在研究中也具体指出，政策支持不足、资金缺乏、医保结算尚未实行是制约养老机构发展医养结合的阻碍。崔玲玲等[30]在对医养结合养老机构存在问题的系统评价中也提到，医疗机构和养老机构多重管理、部门壁垒尚未打破，人力资源匮乏，老年护理专业人才缺乏，养老机构及床位存在很大缺口，医疗设备不全并且缺乏统一的医疗保险报销规范。

5 建议

5.1 积极发挥政府的引导管理作用 发挥政府主导作用，健全医疗卫生机构与养老机构合作机制，强化医养结合跨部门协作策略，整合养老机构、医疗机构、居家养老服务等各种资源，建立从医院到社区卫生服务和养老机构的连续照护体系，提高其基本医疗服务能力；发展与完善医养结合长期护理保险机制，确保规范化、标准化服务供给体系；在人力资源配备、设施配置、等级评定、照护质量标准、入住老人健康及功能状态的综合评估等方面建立标准化体系。

5.2 创新医养融合人才培养及管理机制 针对养老机构护工普遍存在文化程度低、专业技术水平低、工作强度大、流动性强等问题[31]，鼓励并依托高校建立养老机构人才管理培训基地，实施工作人员专门培训，成立质量提高小组，并提供不间断咨询。强化学科与人员构成，建立以延续性护理人员为核心的综合性团队，纳入卫生部门统一管理，充实医养结合人才队伍。

5.3 医院与养老机构延续性护理沟通网络的运行

耿桂灵等[32]研究指出，“医院⁃社区⁃家庭(或养老机构)”信息联动平台的建立是必要的，通过信息化的网络连接提供养老福利的多个部门(政府、市场和家庭)，招纳社会力量，拓宽养老服务范围。谢诚诚等[33]研究表明，建立医院与养老机构护理沟通网络平台具有一定的可行性。出院后入住养老机构的老年人，常规手段的延续性护理难度较大且效果难以保证，因此，以电子信息技术为平台，建立一种区域范围内医院与养老机构延续性护理沟通网络，可以提高延续性护理的安全性、专业性，丰富延续性护理的工作方式，保障老年人的生命健康。

5.4 探索标准化护理语言在养老机构中的应用 医养结合鼓励医疗卫生机构与养老机构合作，老年人在不同机构间转诊，需要机构间信息沟通与共享。大数据平台收集及输出护理信息需要统一规范标准，也就是标准化的护理语言，以此来实现在不同病人、科別、医院间沟通的目标，实现护理数据共享。杜佳敏等[34]介绍了与养老有关的标准化的护理语言NNN 链接[护理诊断（NANDA⁃I）、护理结局分类（NOC）和护理措施分类（NIC）]、国际护理实践分类（ICNP）、临床护理分类（CCC）、奥马哈系统的发展史，指出其在养老服务中应用的可行性。可初步考虑尝试以奥马哈的问题分类系统为框架，结合NNN 链接中的护理诊断，并与护理措施和护理结局链接，形成适用于我国养老机构的标准化护理语言，实现“互联网+”下最大效益的医养结合。

6 小结

综上所述，基于医养结合理念下的养老机构延续护理模式的构建，结合了医疗护理与养老服务，有助于提高老年人的治疗依从性，改善临床生理指标，降低再住院次数，提高老年人的幸福感、社会支持和生存质量，同时改进养老机构服务质量。而目前“医院⁃养老机构”延续护理还处于起步阶段，影响延续护理顺利实施的因素有很多，因此，在完善我国医疗体制改革的大前提下，借鉴国外延续护理的经验，进一步加强护理人员的业务素质，建立多学科、多专业团队延续护理模式服务，体现延续性人文护理，努力探索适合中国养老机构的延续性护理模式，实现人口健康老龄化。