普通外科专科医师规范化培训的实践与思考

俞鸿雁，曹林平，耿磊，赵雪妍，陈韶华

（浙江大学医学院附属第一医院教学部，浙江 杭州310003）

在全球大多数发达国家和地区，完成规范化培训的住院医师需接受普通专科或全科医师的培训，专科医师制度是医疗体系的一项普遍制度，在国外的实践中被证明是行之有效的[1-2]。2015年，原国家卫生计生委等8部委颁布了《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见》，启动专科医师规范化培训试点工作。2017年首先在神经外科、呼吸与重症医学和心血管病学3 个专科开始试点。随着专科医师规范化培训制度的不断落实，为进一步确保专科医师规范化培训质量，2018年中国医师协会制定《专科医师规范化培训内容与标准（试行）》以明确专科医师培训目标、内容和方式等。总体来说，我国的专科医师培训体系仍处于试点和探索阶段，因此探索适合中国卫生医疗体系的专科医师规范化培训模式，培养具有岗位胜任力的专科医师值得深思。

浙江大学医学院附属第一医院作为国家首批专科医师规范化培训制度试点基地，同时也是国家首批住院医师规范化培训基地，拥有丰富的教学资源和一大批临床、教学经验丰富的带教师资。普通外科学作为一门对手术技能操作要求极高的学科，专科医师的培养具有一定的特殊性。本文根据普通外科专科医师的培训目标，结合本院的专科医师规范化培训经验进行思考和总结，探索在专科医师规范化培训中如何保障培训质量，推进专科医师规范化培训试点工作进一步纵深发展，从而为探索适合中国国情的普通外科专科医师培训考核模式提供实践依据。

1 基于目标导向的专科医师培训策略

根据《专科医师规范化培训内容与标准（试行）》中普通外科学的专科细则内容，普通外科的专科医师需具备从事普通外科专科临床医疗、教学、科研工作所需的综合素质。

1.1 专科医师临床医疗能力培养目标及方法 通过严格、规范的普通外科的专科培训，使专科医师系统掌握普通外科的专科相关医学基础和临床理论，能够独立对普通外科的专科常见疾病进行诊断、治疗、指导预防与随访，具备比较熟练的普通外科的专科手术操作技能；对普通外科罕见或疑难疾病有初步认识，初步胜任急危重症的抢救和疑难病例的诊疗工作。手术学习和技能训练贯穿外科医师成长的始终[3]。由于培训体系存在差异，目前，我国的外科住院医师参与手术操作的机会较少[4]。虽然专科医师在经历住院医师规范化培训后已具备了外科常见多发疾病诊疗能力，但由于三级医师负责制的特殊性，完成规范化培训的住院医师或低年资主治医师仍为最低级别的医疗主体，独立进行手术操作机会欠缺。此外，由于有限的医疗资源和学科专科化发展，本院普通外科的专科医师培训轮转期间面临最大的问题也是手术训练机会较少。为解决这一突出问题，结合专科医师的培训目标，本院建立了相应的培训配套制度以保障培训效果，进一步提升专科医师的手术操作水平，拓宽专科医师的临床诊疗思维。

1.1.1 二对一导师负责制 住院医师规范化培训的实践经验表明，全程导师制在不同方面对提高住院医师培训质量具有积极作用[5]。为了解专科医师的培训动态，增加其在培训中的动手机会，创造良好的临床教学氛围，针对专科医师特别设置“二对一导师负责制”，即专科医师在入院时分配一名全程责任导师，负责监督跟踪学习，在整个培训过程中提供帮助、指导。全程责任导师一般为普通外科专业高级职称医师，热心教学事业且有丰富的临床教学经验[6]。此外，专科医师在各亚专科轮转学习期间分配一名专科导师对其进行一对一、手把手全程指导，做好形成性评价和过程性考核，并将结果定期反馈给专科医师和全程责任导师，充分保障专科医师在专业知识、临床技能、手术操作方面有较全面的阶段性、递进式的学习过程。

1.1.2 二线值班医师帮班制 本院实行24小时医师值班制和三级医师负责制，医师根据执业年限、学历、技术水平分为初、中、高3种级别。原则上一线值班医师由具有执业医师资格的住院医师和低年资主治医师担任，负责基础医疗工作；二线值班医师由高年资主治及以上医师担任，主要辅助指导、检查下级医师工作，参与特殊疑难患者，重大抢救患者的诊断、治疗、抢救及会诊工作，并向上级医师汇报工作；三线值班医师主要由副主任及以上医师担任，辅助指导、检查下级医师工作。值班是对外科医师综合素质的一种有效训练形式。普外科急诊和常见病的处理与诊治，不仅可以训练临床基本功，提高医师的手术水平，同时也能很好地锻炼临床思维和沟通协调能力[7]。二线值班医师帮班机制，是专科医师在高年资二线值班医师的指导下，第一时间全程介入病情相对复杂或危急重症患者的诊治和沟通，训练其处理急诊的能力，从而提高普外科相关疾病的认识水平。此外，专科医师需记录值班中遇到的罕见或有意义的急诊病例，在导师指导下定期总结经验并分享学习体会。二线值班医师帮班制实施近一年以来，通过操作技能直接观察评估（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）对专科医师开展形成性评价[8]，发现大部分专科医师的手术技能提升明显，能熟练掌握腹腔镜阑尾切除术、消化道穿孔修补术、肠坏死切除术、腹腔镜胆囊切除术等普通外科基本手术操作，同时对普通外科相关疾病的诊治和处理有了更深刻的认识和理解，能初步胜任危急重症的抢救和疑难病例的诊疗工作，较同年资的医师有更好的积极性和自信心。因此，该制度将作为本院普外科专科医师规范化培训特色将继续探索完善，并在其他相关外科学专科培训中推广实践。

1.1.3 技能训练模拟-实战结合制 应用模拟教学系统进行外科手术训练是实现同质化目的的有效手段。通过模拟患者、场景、器械、操作，实现医师在逼真场景下的临床技能训练，这不仅是医学生进入临床实践前的必要手段，也是培训和提高住院医师、专科医师临床技能的重要途径[3]。为此，医院成立微创培训中心，购置腔镜模拟器及相关设备，组建腔镜技能培训导师团队，常规开展腔镜技能培训。通过腔镜相关技能的培训，专科医师对腔镜的认识和手术的解剖有了更深入的了解。在此基础上，培训导师设计适合专科医师的模拟手术训练课程，通过集中小班化授课，配合观摩手术，讲解手术要点和难点，由浅入深，极大地激发专科医师对于手术的热爱。此外，要求专科医师制作并讲解手术视频，层层递进，从常规手术如腹腔镜胆囊切除术到腹腔镜胰十二指肠切除术，在导师指导下对各个术式有了全面的了解，从而提升专科医师手术技能。从模拟回归临床，专科医师在导师的指导下独立完成腹腔镜阑尾切除术及胆囊切除术，在达到一定数量要求后（如主刀完成50例腹腔镜阑尾切除术及腹腔镜胆囊切除术）尝试肠切除术、肝脏切除术等难度较高的手术，极大地提升了专科医师临床手术水平与自信心。

1.1.4 定期考核与评价反馈机制 教学质量是专科医师规范化培训的灵魂，科学规范、行之有效的教学质量评估体系是教学质量稳步提升的重要保障[9]。本院普通外科是中国的香港外科医学院和英国爱丁堡皇家外科学院联合认证的医师培训基地，借鉴香港外科医学院专科医师培训与评估模式[10-11]，定期对专科医师开展笔试、病例汇报、技能操作等形式考核，每月对专科医师开展迷你临床演练评估（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）、DOPS 等形成性评价，从而全面反馈专科医师在培训期间的学习情况。根据考核结果，导师可针对性加强专科医师薄弱环节的培训，全面提升其临床诊疗水平。

1.2 专科医师教学科研能力培养目标及方法 普通外科专科医师培训不仅局限于掌握临床诊疗工作的内容，同时也应具备初步的临床医学教学意识、临床科研能力，掌握阅读英文文献和进行国际交流所需的专业英文。为有效提升专科医师带教意识，提高国际视野，培养创新科研能力，我们将从以下几个方面进行总结探索。

1.2.1 知名教师参与的多元化培训课程 一流的师资力量决定了专科医师培训的质量。由院士带领的普外科师资团队全身心融入专科医师培训，从临床到科研，从专业技能水平到人文素质修养。此外，不定期邀请国内外知名教授参与小班授课，指导专科医师全面提升临床科研水平。医院开设《浙一大讲堂》，每周邀请国内外专家学者进行人文素养的熏陶，该课程也作为专科医师特色必修课。此外，教学查房、多学科综合治疗模式（Multi Disciplinary Team，MDT）、远程会诊等贯穿专科医师培训始末。

1.2.2 培训导师引领的病例/值班经验交流会 每月由专科医师导师负责主持召开，要求专科医师与住院医师共同参与，由专科医师分享在参与二线值班医师帮班过程中遇到的急诊病例及诊疗过程，结合当时的处理及后续的思考，查阅最新的研究进展进行分享、讨论与总结。经验交流会还包括死亡病例及并发症讨论、手术视频观摩等。因此，经验交流会既作为专科医师的过程学习，提高专科医师的教学能力，又作为住院医师的教学活动，提高科室教学质量，相互促进、共同发展。

1.2.3 专科医师主导的文献阅读分享会 文献阅读研讨是目前高校研究生培养的常用途径，在培养学生科研能力方面的效果深得教师和学生的认可[12]。选择与临床关系密切的文献进行阅读研讨，有助于培养住院医师的阅读能力和临床思维能力，开阔视野，提高学习自主性[13]。文献阅读学习方法同样适用于专科医师科研能力的培养。此外，医院要求专科医师在培训期间至少发表1篇核心期刊及以上的论文。为配合相关的科研训练，专科医师要求定期开展文献回顾阅读和最新指南进展的学习，密切关注本学科的前沿知识进展，导师对专科医师的文献汇报和科研思路等方面进行相应指导，激发主动学习的热情，增强分析与解决问题的能力，培养高素质临床实践与科研能力相结合的复合型人才。

1.2.4 实习生和住院医师的带教实践 医院规定所有专科医师在临床均为实习生带教老师，住院医师的辅助指导教师均须接受医院的师资培训。因此，在培训期间专科医师不仅要参与实习生的临床带教，还需为全院实习生进行全英文授课，从而提高其带教能力，进一步提升自身的临床诊疗水平，在教学过程中发现自身的不足。此外，医院鼓励专科医师参与国内外学术交流和科研合作，拓宽视野，为今后的职业生涯打下扎实的基础。

2 结 论

本院在普通外科专科医师规范化培训制度实施过程中的相应培养措施进行实践和探讨。建立专科医师培训和资格认定制度是医学科学发展和医学人才成长规律的必然要求，但探索和建立的过程任重而道远。专科医师规范化培训在中国尚处于起步阶段，机遇和挑战共存。现阶段由于管理与制度尚未完善，各地区培训基地的培训模式与考核标准还不一致，且地区间发展的不平衡导致医疗资源和教学资源分布差别较大，各地区根据现有资源开展设计，医师的培训效果存在差异。因此，须遴选优质的培训基地和带教师资，借鉴发达国家的培训经验，秉承“小而精”的培养理念，完善专科医师激励机制，注重过程评价与终结性考核评价相结合的全程质量监控体系，设立全面完善的专科医师培训制度、准入制度和管理制度，形成一套完善的专科医师培养机制。各专科医师规范化培训试点基地在实施过程中要善于总结经验，不断发现问题并及时改进，做好试点基地的引领和表率作用，为其他基地专科医师培养提供参考，以期培养高素质、同质化的专科医学人才。