临床病理科住院医师规范化培训导师制的探索

余方，陈琼荣，杨桂芳，肖书渊，田素芳

（武汉大学中南医院病理科 武汉大学病理中心，湖北 武汉430071）

住院医师规范化培训（住培）作为毕业后医学教育的重要组成部分，是提高临床病理医师素质、培养高质量人才必不可少的重要阶段。临床病理科住培是培养合格的能够独立从事临床病理科工作的执业病理医师。在目前医疗卫生事业飞速发展的环境下，按照原卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》规定，病理医师按照每100张病床1～2人配备，病理学科人才的数量远远不能满足临床诊疗的需求[1-2]，同时，个体化精准治疗时代对临床病理医师的诊断质量及水平提出了更高要求。传统的临床病理医师培训缺乏规范的培训体系，导致培训的医师诊断水平参差不齐，不能满足临床对病理诊断快速、细致、准确、靶向、预测性的需求[3]。因此，急需在现阶段临床病理科住培中探索新的培训模式。

在临床病理科住院医师培养过程中实行导师制的教学模式，导师对住院医师“一对一”指导，实现个体化培养，有助于住院医师在有限的时间内快速提高培训质量、完成培训目标。武汉大学中南医院病理科从2016年开始对住院医师的培养采取导师制，现总结经验报道如下。

1 临床病理科住培实施导师制的必要性

临床病理科住院医师在病理科的学习时长达30个月，不断更新的专业知识、个体化治疗需要的精准诊断使病理学习存在较高的难度。由于目前招收的培训对象在有无实践工作经验、学历及自身的学习能力等方面存在不同，带教难度存在明显差异。另外，由于临床带教老师肩负临床、科研等其他任务，带教热情及教学水平也参差不齐，如果采用固定的培训方式则培训效果不理想。

导师制教学管理模式最初起源于14世纪的英国牛津大学[4]，有文献[5]提出：导师制是指聘请具有硕士以上学位且具有丰富的临床病理诊断经验的教师在师生双向选择的前提下担任指导老师的制度。导师需要一对一具体负责临床培训大纲的落实，指导住院医师的临床实践活动，承担住院医师培养责任[6]，为住院医师制订个体化学习计划及目标。在住培中引入导师制是毕业后医学教育教学方法改革的新探索[7-8]。

2 临床病理科住培导师制的实施应用

2.1 导师的遴选机制 实施导师制是为了培养有高尚职业道德和能力全面发展的临床病理科医师。因此，选拔的导师应具备以下资格[9-10]：医德高尚、严谨治学，具备救死扶伤的医学人道主义精神和传道解惑、教书育人的责任感；必须具有扎实的病理专业基础知识和丰富的临床实践经验，同时有较强的临床、科研及教学指导能力并对临床教学工作充满热情，针对以上目标，基地均选派具有副高及以上专业技术职称的人员作为导师。

2.2 带教内容

2.2.1 理论知识学习 通过小讲课、教学会诊、疑难病例讨论等方式循序渐进地分系统讲解病理取材和病理诊断技巧，帮助住院医师有效巩固人体解剖、组织胚胎学等基础知识。同时，由导师介绍最新的世界卫生组织发布的各系统疾病分类及相关疾病的研究新进展，鼓励住院医师进行文献分享、病例汇报，积极参与教学会诊及疑难病例讨论，导师对幻灯片的内容、制作等提出指导或修改意见，充分提高住院医师的学习兴趣和自主学习能力。

2.2.2 临床诊断带教 导师不仅要对住院医师进行理论知识的传授，更侧重于将理论和临床实际病例相结合。在实际工作中，住院医师从大体取材到独立阅片，书写初诊报告，导师均负责一对一具体指导：如取材要点的梳理、双头显微镜下共同阅片、分析镜下形态特点，修改初诊报告的同时及时指出取材、报告中的错误及不足，分析发生错误的原因并及时纠正，提高住院医师病史采集能力与基础知识的掌握能力。

2.2.3 医学人文及医学伦理学培训[11]住院医师除了在导师指导下学习临床病理知识及相关医学知识，还需实现从医学生到临床病理医师的角色转变。很多病例的临床实际诊断需要综合临床、影像学、生化检查等才能做出正确的病理诊断，因此需要和其他学科紧密合作[12]。目前，医患关系相对紧张，如何向患者询问病史、解释病检结果，需要病理医师具有良好的沟通能力和交流技巧，这也是临床教学中的重要内容之一。

在工作与教学过程中，大量非专业信息也需要导师言传身教，导师要将自己在临床工作中科学严谨的思维方式、救死扶伤的人道主义精神等传授给住院医师，促进住院医师全方位素质的提升。如遇到与其他带教教师意见存在分歧时的处理方式，核心价值观的培养，强调奉献、敬业、诚实、尊重患者及他人、保护患者隐私等方面的核心专业精神，始终贯穿在日常实际工作中。导师的处事方式和行为潜移默化地影响着接受培训的住院医师[13]。

2.2.4 对住院医师进行临床课题研究的指导[14]部分住院医师本科毕业后直接参加住培，在英文文献阅读、研究课题设计及撰写专业论文等方面均有所欠缺，导师可以帮助并指导住院医师进行选题，如针对疑难少见病例或罕见病例查阅相关国内外文献，同时总结实际病例的特点，这不仅加强了对疑难少见病例的理解，同时可以掌握相关疾病的最新进展，将提高住院医师的临床科研能力落到实处。

2.2.5 对住院医师的规范化考核 导师对住院医师考核方式分为月度考核和阶段性出科考核两方面。月度考核要求导师对住院医师以岗位胜任力为导向进行考评，内容主要包括：职业素养、临床工作质量和效率、劳动纪律、团队精神和沟通能力等，如定期检查住院医师是否完成规定类型、数量和病种的病理取材和诊断工作。每个阶段的培训任务完成后进行一次出科考核，包括住院医师幻灯片汇报本阶段的学习心得体会及简短病例分析，闭卷理论考试和技能操作（技术、阅片）考试。在导师带教过程中通过对住院医师进行这两种形式的考核，可以了解住院医师在该阶段的学习情况，发现不足之处并及时调整教学思路和方向。

3 临床病理科住培实施导师制的优势

3.1 有利于激发和培养住院医师树立正确的专业思想 临床病理科是临床医学与基础医学的桥梁学科，注重理论与临床实践的结合。与其他临床专业相比，病理专业学习难度大（涉及疾病种类复杂繁多，需要全面系统地掌握各个系统疾病），需要大量的临床实践和长期的经验积累。基于这样的专业特点，住院医师需要树立正确的专业思想，明确病理学习不能急功近利、急于求成。

导师选拔要求导师本人热爱本职工作，具备牢固的专业思想，在导师日常的言传身教过程中可以使住院医师充分认识到病理专业的重要性和价值，深刻理解“病理是医学之本”的真正内涵，从而真正掌握每种疾病的发生、发展及镜下规律。

3.2 有利于住院医师系统知识的建立 导师可以根据住院医师的实际情况，制订个性化的指导目标和方案。住院医师可以跟随导师学习，从正常组织结构到疾病发生、发展特点，从常见病、多发病到疑难病、罕见病，循序渐进，对建立扎实有序的病理知识结构意义重大[6]。

3.3 有利于提升住院医师临床思维能力 临床实际工作中，导师能随时解答住院医师工作中提出的问题，进行病理知识的系统化、专业化训练，培养住院医师独立自主思考和解决问题的能力。临床病理学是一门实践性非常强的学科，临床病史采集能力、诊断分析能力只有通过临床实际阅片才能真正掌握。单纯的书本知识远远不能提供临床病理诊断工作所需的全面知识和技能，如软组织肿瘤中经常描述肿瘤细胞呈席纹状、栅栏样、漩涡样等排列方式，仅从文字描述很难理解这些细微的区别，“一对一”导师带教可以直接从镜下帮助住院医师了解和掌握不同的形态特征。

4 强化培训过程中导师的质量控制

4.1 导师教学技能培训及考核评价 导师的业务能力及教学方法直接影响住院医师的培训质量，对带教导师进行相关培训是保证导师轮转制度实施不可缺少的重要途径。培训内容全面，包括先进的教学方法及理念、科学的创新思维及创新意识、人才培养及管理的相关知识等[15]。如导师必须参加省级以上的相关临床教学技能培训，鼓励参加院外的教学培训及交流，以帮助导师提高临床教学的能力，使用恰当的教学策略与教学方法，实现规范高效的临床教学[16]。

导师的教学质量是我们质量控制的重点内容，本基地主要有3 种考核形式：（1）每月由住院医师通过手机APP对导师进行评价。（2）由科室组织住院医师以无记名问卷形式针对导师的小讲课、教学查房及疑难病例讨论等方面进行评价。（3）由科室教学主任或基地主任组织导师间进行同行评议。其中，住院医师问卷形式的评价最为客观，针对导师的教学方法、方式，授课的重点、难点甚至是幻灯片的制作等各个方面均提出详细意见，导师可根据住院医师反馈的实际意见调整下一阶段的授课方式及内容。

同时，本基地根据评价结果定期召开教学会议，总结导师的教学效果及质量，促进导师不断地改进教学方法；另外，将教学奖励机制融入带教过程，除了响应国家住培政策要求将带教情况作为医师绩效考核的重要指标外，科室同时举行教学评比，如由住院医师评选最佳导师，激励导师的带教热情。通过不同的途径及方法切实提高导师的教学技能水平。

4.2 导师自我业务素质的提高 导师制对导师有严格的要求，不仅要具备扎实的专业知识，且在指导住院医师的过程中要不断更新知识、不断提高自身的业务水平。鼓励导师参加国内相关学术会议和继续医学教育培训班，广泛查阅文献，掌握国内外最新的研究进展、学术理论，不断更新知识并将最新的理念运用到实际临床规范化的病理诊断及带教工作。导师制有利于全方位提高导师的带教能力，提高住院医师规范化培训的质量。

5 实施导师制的成效

本院从2016年开始实施导师制，住院医师反映良好，成效也较为显著。本基地住院医师目前首次参加执业医师资格考试通过率100%；2018 及2019 级住院医师首次参加结业考试通过率均为100%；三年级住院医师人均在专业期刊上发表论文1～2 篇；多名住院医师在湖北省医学会病理分会学术年会的论文及病例展示中获得奖励；多名二年级及三年级住院医师在全国病理年会中入选壁报并在大会发言；两名住院医师在国际级会议（11th Asia Pacific IAP Congress&USCAP 109th Annual Meeting）壁报入选。

综上所述，在临床病理科住院医师培养过程中实行导师制，通过名师的言传身教有助于临床病理科住院医师的培养，最终夯实病理学科的发展基础。对导师工作业绩和满意度的考评及导师激励制度等方面还需要进一步总结与探索，以期在临床病理住院医师规范化培训中更有效地实施导师制。