颞骨影像教学在耳鼻咽喉科住院医师规范化培训的实践

庄惠文，陈垲钿，吴旋，王仙仁，熊观霞

(中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科 中山大学耳鼻咽喉科学研究所，广东 广州510080)

颞骨影像学是耳显微外科和耳内镜外科的基础，也是住院医师要求掌握的基本技能之一。近年来，耳内镜下颞骨手术是耳科学发展最迅速的领域之一。随着耳科专用器械的普及和临床技术的成熟，耳内镜手术的发展已突破外耳中耳的限制，延伸到内耳及侧颅底相关领域[1]。同时，耳内镜外科技术也在一些经济较发达地区的二、三级医院普遍开展。然而，常规耳内镜的视野是平面视图，无法还原复杂的颞骨三维结构，这给术者带来了巨大的挑战。因此，学习颞骨基础解剖知识是掌握耳内镜手术的必由之路，而反映具体形象的医学影像（包括颞骨CT、磁共振等）在耳内镜外科教学及实践中具有非常重要的指导作用。

在临床教学实践中，我们发现初学者虽然观摩过耳内镜手术的相关视频资料，掌握了部分解剖理论知识，但在手术操作中仍然信心不足[2]，其关键因素在于术前对颞骨的影像读片没有深刻理解，对解剖结构缺乏立体直观的认识，不能识别自然病变范围。目前，国内外影像学的教学文献大多针对放射科医师如何分辨占位性病变涉及的重要结构，进而描述肿物性质、部位，但如何帮助耳鼻咽喉科医师在术前辨别颞骨的正常结构及是否存在解剖变异情况极少涉及，相关的教学文献也未见报道。可见，手术医师与放射科医师在阅读CT 影像方面虽有一定共性，但由于所关注的解剖结构不尽相同，手术医师的影像信息解读有一定特异性。因此，颞骨影像的培训教学不能完全照搬放射科的教学经验，必须探索适合耳鼻咽喉科学科特色的教学方法。本文结合本学科近几年颞骨影像的教学实践[3]，探索颞骨影像在耳鼻咽喉科规范化培训的经验，总结报道如下。

1 颞骨手术开展的现状与存在的问题

医学影像学是临床医学的重要组成部分，对于手术医师而言，研读术前影像是保障患者安全，达到手术目的的必由之路。随着计算机技术的快速发展，医学影像具备了更丰富的信息和细节表现，临床手术已从传统的平面理论教学转变为术前三维的模拟多媒体教学[4-5]。颞骨外科的解剖特征：结构细小、位置深在，包括许多重要组织和器官，如面神经、前庭和听觉功能，初学者很难在短时间内掌握，导致目前颞骨手术是耳鼻咽喉科开展较为局限的领域，也是多数二级医院不能开展颞骨手术的重要原因。

1.1 开展颞骨手术对设备要求较高 按照一般的学习规律，开展某一区域的手术至少需3个步骤：（1）掌握理论知识，熟悉平面结构。（2）解剖课模拟操作，掌握三维结构。（3）在老师的指导下开展临床手术。由于颞骨部位复杂而深在，需要在显微镜下观察，配备合适的电钻进行模拟操作，无疑增加了医院的投入成本，导致绝大多数基层医院无法提供解剖场所和条件。因此，许多初学者的实践操作训练被手术演示教学所替代，住院医师很难建立完整的颞骨立体概念。

1.2 颞骨结构的特殊性使临床教学更为复杂 颞骨是耳科手术的核心组成部分，位于颅骨两侧的中、下1/3 部，构成颅骨底部和侧壁的一部分，参与组成颅中窝与颅后窝，内有听觉及前庭器官，包含2 组颅神经、毗邻颈内动静脉，易存在乙状窦前移、面神经畸形、硬脑膜下垂等诸多变异。如何术前解读影像信息，了解变异，避免手术中误伤重要结构是初学者最大的考验。简单概念化的平面结构讲解对初学者准确地认知颞骨三维立体结构帮助十分有限，同时也因教学老师的水平不同而存在教学效果的不确定性。

1.3 术前影像读片分析教学在颞骨外科中未受重视目前大多数医院颞骨手术的学习途径主要是观摩手术录像，由术者讲解重要的手术步骤及解剖结构。术者在术中遇到解剖异常时即使建议大家重读颞骨影像，加深印象，但存在随机性强、对颞骨解剖讲解不完整的不足，且初学者术前对患者影像了解不足，往往观摩手术时无法提出有针对性的问题，对老师的现场讲解一知半解，学习效果自然大打折扣，无法激励初学者多思考、多总结的主观能动性。

2 改进措施与实施

住培考核体系中存在注重结果评估、忽略过程评估的问题[6]。近年来，本教研室针对此问题，对住院医师核心能力的培养制定了相对完善的教学流程和形成性评估，探讨颞骨影像教学的改革。

2.1 颞骨解剖与影像相结合 临床医学是一门实践性很强的学科，初学者须将理论与实践相结合才能解决实际操作中所遇到的问题，而医学影像学在计算机技术、医学技术飞速发展的基础上，形成了一门关联多学科的桥梁学科。高、精、尖的影像技术为临床提供了越来越全面的有关疾病解剖、病变的相关信息[7]。然而，无论影像学如何发展，即使是三维重建最终也是局部的影像符号，无法还原全局的空间结构，更无法提供手术操作者具体的物质手感。因此我们强调：住院医师阅读影像资料前必须参与颞骨的解剖培训。在我们举办的颞骨解剖培训中，住院医师不仅可以观察、触摸尸头以了解人体肌肉、骨骼、血管、神经的质地，还可以通过显微手术器械在尸头上操作，逐步掌握颞骨的空间结构。随后，我们将人体颞骨断面标本图片与同一层面的CT影像（或者磁共振图像）放在同一张幻灯上进行展示，老师逐一讲解要点，住院医师可以把解剖断面与其影像互相对照，加深对每个重点断面的理解，同时又能深刻理解断层标本和CT 影像的区别与联系。事实[7]证明，经过培训的住院医师对平面CT图像有更深刻的理解，在日后的术前阅片中可以轻松指出重要的解剖结构和病变范围。

2.2 充分利用图像存档和传输系统，加强术前阅片能力的培养 PACS 系统（Picture Archiving Communi‐cating System）即图像存档和传输系统。在临床工作中极大地方便了医师术前了解患者颞骨病变的路径，摆脱了以往单纯看胶片，信息单一，重点不突出的缺陷[8]。另一方面，信息系统中可以在各个平面逐次显示双侧解剖结构，为临床教学带来极大的便利。有以下突出的优点：（1）便于调阅。不受时间限制，随用随查。（2）系统病例资料丰富且具有强大的图像处理功能，包括调节图像反转、缩放，窗宽、窗位选择，测量的大小、角度等，有利于培养零基础的初学者临床阅片能力，使其快速成长。（3）因本院就诊患者众多，故系统的新病例基本可每日更新，这使技能考核能做到随机抽查，不重复。以学习颞骨CT 为例，具体分为4步：（1）第一天由带教老师结合颞骨模型从PACS 系统挑选正常一侧颞骨影像作动态的讲解（包括矢状面、冠状面及水平面），为住院医师树立颞骨的立体形象。（2）第二天进行正常颞骨的影像考核。每位住院医师单独考核，由带教老师选择特定的CT 解剖平面让住院医师分析解读，能辨认出所有重要结构的住院医师视为通过，进入下一阶段。（3）进行颞骨变异及病变的理论讲解。带教老师通过记录调取以往典型病例的完整资料，结合CT影像及手术图片进行详细讲解，帮助住院医师较全面系统地了解颞骨的异常表现。（4）最后，选择系统中存在颞骨畸形或病变的CT影像进行集体讨论，全体住院医师共同参与，全面了解该疾病的临床表现、影像学表现及鉴别诊断，使术前阅读CT影像真正成为深入了解解剖结构，同时掌握病变范围的契机。如慢性化脓性中耳炎的教学，首先利用电子病例系统检索该病例的最新临床资料，再采用PACS详细分析其影像。住院医师分组展开讨论，回答该病例诊断依据是什么，哪些征象是典型征象，是否侵犯了乳突、鼓室或者内耳，需要和肿瘤的鉴别要点有哪些，期间带教老师与住院医师互动问答。住院医师能畅所欲言、各抒己见，能够留下深刻的印象，同时该知识点的记忆也逐步得到巩固。

2.3 加强手术带教老师的自身建设，提高教学素质医学影像作为医师的“眼睛”，在临床工作中发挥着越来越重要的作用，是颞骨手术者必须掌握的一门专业知识。而影像知识的掌握与实际阅片能力的培养很大程度上不仅依赖其扎实的临床知识，更着重于医师运用这些知识来分析、解析图片的能力。因此，加强带教老师的自身建设，有利于培养住院医师解决实际问题的能力和综合运用知识能力。基于此，教研室要求带教老师除了具备扎实的颞骨解剖的理论讲解能力外，还必须是一位合格的手术医师，可以在自己手术期间细致地进行讲解。如住院医师参观人工耳蜗植入的手术过程中，带教老师要引导住院医师在观察术中结构变化的同时，仔细对比术前采集的颞骨影像资料，使住院医师更加直观地了解中耳的结构及耳蜗电极的植入过程。对于手术中出现的各种问题（如重要部位暴露不佳、电极植入受阻、耳蜗畸形等），带教老师在术后及时地将手术所见与术前影像资料作对比，对相关知识及技术要点进行讲解和回顾，不回避自己手术中出现的问题和误判，使住院医师对颞骨人工耳蜗微创技术有更深入的理解。这一教学模式的推广，对带教老师提出了更高的要求，不仅需要具备扎实的医学影像学知识，更需要具备精湛的临床手术技巧，要求带教老师对手术示教目标具有深入的见解，能够设计完善的手术计划，并根据术中情况的变化适时调整手术方案。实际教学过程中都会遇到1～3个解剖问题如外半规管标记不清、听骨链有硬化灶等，通过术中的仔细操作，推敲研究术前影像图片，最终都能顺利解决。

2.4 利用多学科会诊模式学习疑难病例的影像读片MDT 即多学科会诊（Multi-Disciplinary Team），是由多学科资深专家以共同讨论的方式，为患者制订个性化诊疗方案的过程。作为一种新兴的诊疗模式，MDT 打破了过去以治疗手段分科的旧机制，建立了以病种为单位的新机制。尤其适用于肿瘤、器官畸形、侵犯重要神经、血管等复杂疾病的诊疗。具有最大限度减少患者的误诊，缩短患者诊疗等待时间、增加治疗方案的可选择性、改善患者预后，避免不停转诊、重复检查带来的资源浪费等诸多优点[3，9]。如一例颞骨恶性肿瘤的复杂病例中，我们邀请了医学影像科、血管外科、整形外科、放疗科、化疗科等多学科会诊，为患者制订了包括围手术期在内的较佳治疗方案。具体过程包括：首先由临床科室管床医师介绍病史，提供该患者的一般资料，疾病的发生发展过程、诊治经过及实验室检查结果等信息；其次由影像科专家通过调阅PACS 系统详细阅读影像图片。影像学专家不仅能熟练地应用影像系统中提供的放大、重建、着色、调光、对比等功能，而且对于肿瘤的病变性质、范围，淋巴结的转移征象等积累了大量的阅片经验。通过专家的讲解，患者的影像资料变得更加丰富而直观，让参会的临床医师对病变有了更全面、更清晰地认识，从而为各临床科室制订更具可行性的手术方案。不难理解，MDT 模式给临床与影像学专家提供了相互交流与提高的机会，也为初学者开辟了快速提高临床阅片能力的途径。实践证明，参与旁听的住院医师在描述颞骨影像学征象、定位定性肿瘤、病历书写方面均取得明显效果。

影像学作为一门手术科室的辅助学科，承载着非常重要的桥梁作用。加强颞骨影像教学在耳鼻咽喉科规范化的培训无疑是医疗安全的重要一环。只有及时调整和综合运用多种教学方式方法，才能不断地激发住院医师的学习热情与求知欲，为其以后的专业学习奠定扎实的基础，从而使颞骨影像教学更加适应医学数字化教育的发展。