陈意临床治验拾零

江山市中医院 浙江 江山 324100

陈意主任中医师系第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医内科临床工作五十余年，学验俱丰，用药灵活。现介绍其治验三则，以飨读者。

1 重度水肿案

张某某，女，80岁。2018年8月28日初诊：糖尿病史，颜面浮肿如斗，腹部胀满如鼓，足跗按之如泥。大便数日未下，面色无华，脉沉细。治拟温阳益气，前后分消。予大黄附子汤合小承气辈。附片（先煎）、大黄、郁李仁、猪苓、防己、沉香曲、醋香附各12g，黄芪、益母草各30g，生晒参、桂枝、槟榔、姜厚朴、炒枳实各15g，芦荟0.5g。2018年8月31日复诊：药后大便已下数次，小便通利，面部浮肿已退，腰部胀满得蠲，仍有酸楚。治拟益气补肾，疏理通腑。生晒参10g，黄芪、牛膝各30g，肉苁蓉、鲜铁皮石斛、麦冬、制大黄、沉香曲各12g，姜厚朴、炒枳实各15g，芦荟0.5g。

按：患者久病消渴，迁延不愈，肾元虚损，且久病脾气受损，终致脾肾两脏之气俱虚。脾虚不能制水，肾元虚衰，阳不化水，水湿之邪壅于肌肤经隧之间，故遍身浮肿。肾与膀胱互为表里，肾阳不足，膀胱气化不行，故尿量减少。阳气亏虚，寒自内生，肠道传送无力，故大便干结。治疗予大黄附子汤合小承气辈加减。复诊时患者全身浮肿消失，腰部酸楚。故予牛膝、肉苁蓉、鲜铁皮石斛、麦冬来加强补肾作用。

2 溺毒案

夏某，女，24岁。2018年8月20日初诊：Ⅰ型糖尿病，胰岛素治疗，肾功能不全。面色 白，神疲体倦，小溲短少，腹部胀满，下肢浮肿。苔薄白，脉沉细数。尿蛋白++，血肌酐262mmol/L，血红蛋白96g/L。治拟温阳益气，活血利水。黄芪防己合五苓散及济生肾气丸。黄芪、牛膝、炒车前子、益母草各30g，防己、桂枝、炒白术、泽泻、山茱萸、熟地黄、丹皮各12g，山药、猪苓、茯苓各15g，附片、生晒参、三七各10g。2018年 9月 16日复诊：7剂后双下肢浮肿减少，患者自行继服上述方20剂后双下肢无浮肿，面色较前红润，神疲体倦缓解。治疗原方案加减：黄芪、牛膝、炒车前子各30g，桂枝、炒白术、泽泻、山茱萸、熟地黄、丹皮、菟丝子、巴戟天、盐补骨脂各12g，猪苓、茯苓、山药各15g，附片、生晒参、三七各10g。

按：患者消渴病多年，脾肾两脏气化失常，阳不化气行水，继而饮邪内滞，流窜三焦，故尿少、腹胀、肢肿。肾阳不足，火不暖土，营血生化不足，故面色 白，神疲体倦。证属脾肾阳虚，浊瘀毒内阻，故予黄芪防己合五苓散及济生肾气丸以达气振阳复、水散瘀通之效。复诊时全身水肿消失，故上方减防己、益母草，加菟丝子、巴戟天、盐补骨脂来加强补肾壮阳之功。

3 顽固性呃逆、呕吐案

叶某某，女，50岁。2018年8月24日初诊：因“反复呃逆，呕吐，上腹部不适伴眠差1月余”在当地医院住院治疗，胃镜示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；食道炎A级。病理报告示：（胃窦）黏膜慢性中度浅表性炎，HP-。予对症治疗后病情无好转，来陈师处就诊。诊见：反复嗳气呕吐，面色无华，神疲倦怠，双目欲闭，纳谷不思，食而泛出，大便数日未行，苔薄白，脉细。治拟温运中阳，降逆和胃。予良附丸合旋覆代赭小承气辈：高良姜、甘松、阳春砂、白豆蔻各6g，醋香附、姜厚朴、炒枳实、炙甘草各12g，制大黄、沉香曲、乌药、生晒参各10g，旋覆花9g，煅赭石、炒白芍各30g，丁香、吴茱萸各3g。2018年8月27日复诊：服用3剂后每餐进粥2两，嗳气呕吐已止，胃气有甦和之兆，大便多日一行。治拟黄芪建中汤合旋覆代赭小承气辈。黄芪、炒白芍、代赭石各30g，炙甘草、桂枝、生晒参、厚朴、炒枳实、姜半夏各12g，制大黄、生姜各15g，红枣20g，旋覆花9g，丁香、吴茱萸各3g，沉香曲10g，砂仁6g。

按：患者1月来反复呕吐，不能进食，神疲乏力，面色苍白。此为中阳不足，阴寒内盛，水谷熟腐运化无权，反而上逆，故呕吐不能纳谷。胃虚则脾亦弱，气血生化乏源，因而面色无华。津液亏乏，肠失濡润，腑气不通。舌淡嫩，脉沉细无力。故予温运中阳，降逆和胃。予良附丸合旋覆代赭小承气辈。复诊时患者嗳气呕吐已止，胃气渐渐恢复，此为中阳亏虚，胃气上逆。治予黄芪建中汤合旋覆代赭小承气辈。