傅萍针药并治排卵障碍性不孕症*

黄丽华傅萍（指导）

1 杭州市西湖区西溪街道社区卫生服务中心 浙江 杭州 310012

2 杭州市中医院 浙江 杭州 310007

杭州市中医院傅萍主任中医师系第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医，杭州何氏女科第四代传人，从事中医妇科工作四十年，对妇科疑难病症尤其是排卵障碍性不孕症的治疗效果显著。笔者有幸随师学习，现将傅师治疗排卵障碍性不孕症的经验浅析如下。

1 病因病机述要

排卵障碍是引起不孕症的主要病因之一，约占女性不孕原因的1/3左右[1]。卵泡发育和排卵由完整的下丘脑-垂体-卵巢性腺轴调控，任何环节的功能失调，皆可造成排卵功能障碍，导致不孕[2]。引起排卵障碍的常见疾病有多囊卵巢综合征（PCOS）、先天性性腺发育不全、功能性卵巢肿瘤、早发性卵巢功能不全（POI）等。

中医学虽无“排卵障碍”之说，但可归属于月经后期、崩漏、闭经、不孕症等范畴[3]。傅师认为，女性的卵子属生殖之精。肾主生殖，肾精是天癸化生、卵泡发育的基础，肾阳温煦，冲任经脉气血和畅是其生长、排出的动力。肝肾同源，而肝主疏泄，条畅气机，有利于卵子及期排出，故卵泡的发育及卵子的排出与脏腑、冲任、气血功能协调紧密相关[4-5]。

2 证治特色浅析

2.1 病证结合，审症求因：傅师认为，首先应确定排卵障碍是引起不孕的唯一或主要原因，才可进行促排卵治疗，务必避免盲目促排卵导致医疗资源浪费以及治疗失败所致的挫折感。其次应借助西医检测化验手段，延伸望闻问切的内涵，区分POI、先天性性腺发育不全、PCOS、功能性卵巢肿瘤等疾病，病证结合，方能施治得当。卵巢储备功能良好的年轻患者，需待身体调理得当，卵子质量监测达标，方可促排试孕。而年龄超过35岁或POI的患者，则应且调且怀，若多次促排不效，则应尽早考虑辅助生殖技术。排卵障碍性不孕症临床大致可分为肾精亏虚型、肝郁气滞型、瘀血阻滞型、湿滞痰阻型四型。

肾精亏虚型临床常见婚久未孕，经期先后不定甚至稀发、闭经，基础体温单相或高温相维持时间短，伴腰膝酸软，阴中干涩，舌红、苔薄，脉细、尺脉略沉。多见于早发性卵巢功能不全患者。治疗上滋肾填精，药用紫河车、蛤士蟆、紫石英、覆盆子、枸杞子、熟地等补肾填精血为主，兼以补气活血调经。“形不足者温之以气，精不足者补之以味”，傅师认为肾精亏虚者，应重用血肉有情之品。紫河车乃“受母之荫，父精母血，相合而成”，功能补肾益精养血，临床上每日3g起用，可渐用至12～15g。蛤士蟆油为林蛙的输卵管，具有补肾填精、养血补胞之效，且较紫河车更为温润滋养，与紫河车同用，相得益彰，使肾精得长，冲任胞脉得复，毓麟有望。紫河车和蛤士蟆在患者经期、外感时停服。

肝郁气滞型临床症见婚久未孕，经期先后不定，经前乳房胀痛，心烦易怒，善太息，口苦咽干，舌红、苔薄，脉弦。多见于不孕时间长、求子心切患者。治宜疏肝理气，常用柴胡、炒枳壳、香附等疏肝行气，若肝阴不足，用玄参、玉竹、黄精等养肝阴。

瘀血阻滞型临床症见婚久未孕，月经量少，色黯挟块，经前点滴出血，痛经，舌黯、苔薄可见瘀点瘀斑，脉弦细。常见于子宫内膜异位症、卵泡黄素化不破裂综合征患者。治疗宜活血祛瘀。

湿滞痰阻型临床症见婚久不孕，月经后期或闭经、带下量多，头晕胸闷，形体较丰，舌淡、苔白腻，脉滑。常见于PCOS、卵巢抵抗综合征患者。治疗宜健脾化痰祛湿，常用白芥子、制半夏、陈胆星、天竺黄、官桂、椒目等化痰祛湿，石楠叶、透骨草、马鞭草、桃仁、红花等活血通络。其中白芥子味极辛，善治皮里膜外之痰，使痰湿脂膜得化，血海得以按时盈满，月信转规。

《景岳全书·妇人规》云“种子之方，本无定轨，因人而药，各有所宜，故凡寒者宜温，热者宜凉，滑者宜涩，虚者宜补，去其所偏，则阴阳和而生化著矣”。傅师强调辨证虽分四型，但在临床实践中证型常有兼杂，如肾虚肝郁、肾虚血瘀、气滞血瘀、痰瘀互结等，应随证治之，不可拘泥。

2.2 衷中参西，循周论治：“求子之道，莫如调经”，傅师临床上根据女性月经生理的周期性变化特点，周期性选用不同的调经方药，促进排卵。然而很多排卵障碍性不孕患者月经周期紊乱，甚或经闭不行，此时应衷中参西，运用现代化检测手段如B超和性激素测定监测和区分月经周期的四期。

卵泡期血海空虚，应蓄养阴精，治法当以滋肾养血调冲为主，采用紫石英、枸杞子、覆盆子、黄精、玉竹等补肾养阴，紫河车、蛤士蟆益肾填精[6]。滋肾阴同时少佐温肾阳，阴阳相济，使卵泡发育的静态得到鼓动温煦。排卵期应疏补相合，温肾行气活血，加用路路通、皂角刺、石见穿、红花通络活血，促进卵子排出。黄体期傅师自拟养血试孕汤温肾养血助孕，药用熟地、覆盆子、狗脊、川断、炒杜仲、巴戟天、桑寄生、当归、川芎、绿梅花等。月经期傅师喜用四物汤去熟地，加炒蒲黄、五灵脂、透骨草、虎杖、益母草、桃仁、红花、焦山楂等理血调经。

2.3 针药并治，双管齐下：“妇人绝嗣，可灸关元”“女子经候不匀调，中极气海与中髎”。关元穴培元固本、温补下焦；中极穴有温阳益气活血的作用；针刺气海，可益气助阳调经；三阴交穴主阴血，调补三阴而和血调经；子宫穴具有调经理气和血的作用，专治月经不调、不孕等妇科疾病；归来穴为经验用穴；天枢、阴陵泉能调节脾胃的升降功能，起到化湿调经之功。傅师选用关元、中极、气海、三阴交、子宫、天枢、归来、阴陵泉针刺促排卵[7]。患者试孕当月在B超下监测卵泡，当卵泡接近1.8cm时，予以上选穴电针30分钟，每日1次，直至卵子排出。

针刺作为一种中医药适宜技术，对生殖内分泌功能起到良好调节作用，从而使女性生殖激素的分泌趋于正常，改善排卵功能，从而提高妊娠率。

3 病案举例

陈某，29岁，已婚。2018年8月8日初诊。试孕3年余未孕，体外受精-胚胎移植2次均未成功。月经史：初潮16岁，3～4/25～50天，量少色鲜，经前乳胀痛，末次月经：2018年7月26日。婚育史：0-0-0-0。腰膝酸软，心烦潮热盗汗，舌稍红、苔薄，脉细弦。2018年7月28日测女性激素卵泡刺激素（FSH）27.4IU/L，黄体生成素（LH）5.26IU/L，睾酮（T）0.61nmol/L，雌二醇（E2）＜73pmol/L，孕酮（P）0.62nmol/L。2018年7月21日行B超检查：子宫内膜0.6cm。丈夫精液检查正常。其人初潮晚，素体肾虚，辅助生殖技术促排卵后，体内阴精耗竭，冲任气血相对不足，雌激素低下，子宫内膜偏薄。西医诊断：早发性卵巢功能不全，女性不孕症。中医诊断：不孕症，肾虚肝郁型。治宜滋肾益精、疏肝调经，药用：紫石英、覆盆子、菟丝子各20g，枸杞子、熟地、旱莲草、女贞子、当归、炒白芍、香附各12g，山萸肉、丹皮各10g，柴胡6g，甘草5g。另紫河车3g，每日吞服；蛤士蟆10g，每周炖服。如此调理3月，卵巢功能好转，月经渐规律。试孕月予中药循月经周期分期遣方用药，并在B超下监测排卵，当卵泡接近1.8cm时，予针灸促排，中药加用路路通、皂角刺、石见穿、红花通络活血，促进两精汇合，当月成功受孕，随访足月平产一健康女婴。

4 结语

目前西医治疗排卵障碍相关性不孕症，以西药针剂促排卵为主，虽然排卵率高但由于体内低雌激素状态、子宫内膜发育不同步、患者心理压力大等情况导致受孕率不高，且较容易出现卵巢过度刺激综合征、卵泡黄素化不破裂综合征等一系列不良反应。傅师认为肾精亏虚、肝郁气滞、瘀血阻滞、湿滞痰阻冲任均会导致排卵障碍，临床上采用病证结合，衷中参西，中医中药周期调经法，针药并治排卵障碍性不孕症，临床疗效肯定，副作用少。