李伟林“从肝论治”慢性咳嗽经验*

项紫艳 李伟林 周志强 李文斌 吴罗金 徐霄莎

1 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053

2 台州市中医院 浙江 台州 318000

李伟林主任中医师从医多年，对咳嗽治疗颇有心得，他认为，咳嗽在治疗上，除驱邪止咳、宣降肺气外，须详察病机，或以透邪柔肝，或以息风平肝，或以清肝凉血为治法，进而遣方施治。现简要分析如下。

1 邪入肺络，相乘伤肝

咳嗽失治误治，迁延日久，病邪深入，损伤肺络，则病进。病邪久羁，肺络壅滞，肺金乘肝木，邪传至肝，留于半表半里，肝木不得疏泄，进一步使肺宣肃失司，亦为病进。治疗上，除调畅肺之气机，还需透肝之邪、柔肝之体，使肝肺调和，以除表邪入里之势。在用药上，李师擅长用柴胡，其气味俱薄，清轻升散，善解肝胆邪气、升清散郁。邪入肺络，久羁伤肝，肝体失柔，疏泄失常，殃及肺腑，咳势益盛。当以当归柔肝养血助肝体，白芍柔肝通利气机，养肝柔肝以平息逆乱之气机。柴胡、当归、白芍，三药合用，使邪尽而肝柔得养，邪能透而疏利气机，肝肺调和，邪透气顺则咳止。

2 肺气迫肝，风动咳盛

李师认为，风为气之运动而发，咳嗽为气体流动失常所致，取象比类，咳与风相通。《黄帝内经·素问》云“诸风掉眩，皆属于肝”，故肝与风相通。肺咳日久不愈，肺气上逆，气机失调，肝失疏泄，必引动肝风，此时肝风不盛，尚不足以上达清窍而致眩，亦未遍及全身致颤。仅表现为阵发性剧咳，咳难顿止，法当祛风除邪，调气宁肺。李师根据升降浮沉、搜风剔邪理论[1]，喜用蜈蚣、全蝎降上逆之肝风，僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，兼以透邪，一升一降，上下通和。其中，僵蚕搜刮人体头面之风，与全蝎、蜈蚣同用，益增祛风之力，同时蜈蚣又可解痉止咳，且肝为阳脏，易生火邪，又加用蝉蜕透热祛风，养肝缓肺，四药同用，重祛风兼以透邪，敛肺止咳之时，再添少许养阴润燥之品，防祛风太过而致阴亏。

3 肺热久蕴，木火刑金

病者有素体阳盛者，易生内火，又慢性咳嗽迁延不止，肺蕴热盛，相乘传肝，此时易引动肝火，肝火犯肺，灼伤肺络，则咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦等。对此类久病咳嗽患者，仅清肺止咳常难收效。李师认为，此时当重清肺凉肝，同时兼以敛肺止咳。遣方用药之时，李师常喜配伍性寒之属，常选用紫草、茜草，两药入肝经，功善清肝凉血，能除肝热而复肝用，疏泄司职，升降有序，气机畅达，故宣肃之肺得安正常而嗽止。同时，现代研究表明紫草、茜草，二药入肝、肺两脏，对肺热久蕴，木火刑金型慢性咳嗽的治疗大有裨益，不仅能清木旺之新病，又可剜金鸣之痼疾。肝热旺盛者，我们常加用龙胆，以增强其清热之功。

4 验案举隅

蒋某，男，54岁。2020年2月18日初诊。主诉：反复咳嗽3年，再发伴加重1周。刻下：咳剧，阵发不止，与人交谈咳甚，纳差，寐欠安，大便难解。舌淡、苔薄白，脉弦。西医诊断：慢性咳嗽。中医诊断：咳嗽病，肺气迫肝证。治法：息风平肝，敛肺止咳。药用：蜈蚣、僵蚕、南沙参、北沙参、酸枣仁各15g，苦杏仁、白前、白及、百部、乌梅各10g，蝉蜕5g，全蝎、甘草各3g。5剂。二诊，患者诉咳嗽明显缓解，大便得通，近期偶有夜间咳嗽，纳眠均较前转佳，舌脉同前。仍遵前法，处以原方去酸枣仁，加当归20g,芍芍15g，继服5剂。三诊患者诉无明显咳嗽，遂停药。

按：患者长期咳嗽，迁延不愈，其咳阵发不止，言语即咳，属肺气迫肝，风动咳盛之状。咳嗽日久，当敛肺止咳；肺气迫肝，引动肝风，当息风平肝。方中苦杏仁、白前、白及、百部、乌梅共奏敛肺止咳之效；蝉、蝎、蜈、僵祛风平肝，共调升降；南、北沙参养阴生津，既可润肺，又防风药过燥伤阴；酸枣仁养血安神；甘草调和诸药。诸药同用，共奏敛肺祛风、滋阴安神之功。