单侧空间忽略的康复研究进展

王萍，单春雷，王健

1.上海市第二康复医院，上海市 200441；2.上海中医药大学，上海市 201203

单侧空间忽略(unilateral spatial neglect,USN)是脑损伤后，特别是脑卒中后常见的认知障碍之一，表现为对来自病灶对侧的刺激无反应，存在倾向于病变侧的行为偏向[1]。这种偏差与对侧空间缺乏知觉有关，与起源于前庭或小脑的行为偏差不同，也不同于由视性共济失调引起，它涉及被忽视侧的感觉信息处理缺乏，朝向该侧的运动减少[2]。USN 不但给患者日常生活带来不便，也严重影响患者预后，需要有效地康复干预。

1 现代康复

很早就已经开发许多行为修复技术治疗右脑损伤患者的左侧USN，包括视觉训练和触觉探索，增强对左侧空间的内源性注意，抑制视觉反馈，减少病态的右侧注意。这些技术已被证明可以短暂减轻个体在视觉空间和图像任务中左侧USN。这些视觉‐前庭‐本体刺激技术包括热量前庭刺激、视动刺激、左侧颈部肌肉振动、左侧躯干旋转、左手或颈部肌肉的经皮电刺激和肢体激活[3]。但这些技术大都无法对患者实施盲法，因而证据等级较低；同时对大多数脑卒中患者而言，效果不够充分[4]。约1/3 脑血管疾病患者会在发病1年后仍表现明显忽略症状[5]。对USN需要寻求更有效的治疗技术。

USN与注意和感知有关，人们通过协调的感知觉感知行为和事物。对忽略的解释为注意损伤学说，认为忽略是皮质感觉加工通路损伤引起的注意觉醒缺陷，注意和定向反应的加工通路为网状结构‐边缘系统‐皮质[6]。顶下小叶和颞顶叶连接，上/中颞皮质、下层岛叶和腹外侧前额皮质等均与USN 发生相关[7]。顶叶损害是导致USN 的重要原因，关键区域在颞顶交界的顶下小叶(Brodmann 区，BA40)[8]。一些针对USN 损伤机制的康复训练方法被不断探索，如镜像神经元疗法、虚拟现实(virtual reality,VR)，以及重复经颅磁刺激(repeated transcranial magnetic stimulation,rTMS)和经颅直流电刺激(transcranial di‐rect current stimulation,tDCS)等非侵入性脑刺激(non‐invasive brain stimulation,NIBS)技术。

1.1 镜像神经元疗法

镜像神经元是神经心理学领域最重要的发现之一，镜像神经元系统(mirror neuron system,MNS)主要包括大脑额下回后部(BA44)、前运动皮质(BA6)和顶下小叶(BA39 和BA40)[9]。导致USN 的关键部位与MNS 部分重合。Wang 等[10]报道，观察镜中的手动作可治疗USN患者。侯红等[11]的随机对照研究显示，镜像神经元疗法结合常规康复短期内能明显改善脑卒中后USN。Pandian 等[12]的随机试验结果显示，镜像神经元疗法对USN 有明显疗效。

1.2 VR

VR 是综合视、听、触觉的可交互的系统[13]。近年来，VR已被用作康复的评估和治疗工具[14]。不同VR 刺激产生的沉浸感不同，但有相同的疗效[15]。Yasuda 等[16]使用沉浸式VR 系统干预6周，可改善严重USN患者的神经心理学测试表现。陈进等[17]的对照研究显示，VR 能促进USN 患者忽略症状恢复。陶林花等[18]的随机对照试验显示，VR 能改善USN 患者在二等分线段、划消实验、临摹画图等任务中的表现。

1.3 NIBS

NIBS可改变大脑皮质的兴奋性[19]，也被用于USN 的治疗。rTMS 通过调节刺激频率，兴奋或抑制局部大脑皮质。通常采用频率1 Hz，90%阈值，右侧P3 刺激5 min，休息1 min，共1200 次刺激[20]。Koch 等[21]发现，rTMS 可减少USN 患者左侧半球的病理性活动过度，并改善神经心理学测试中的表现。

tDCS 利用微弱直流电(1～2 mA)对大脑组织产生刺激[22]。Romero Lauro 等[23]发现，阳极右后顶叶tDCS 能增加皮质兴奋性。郭天龙等[24]的随机对照研究显示，tDCS能改善USN 症状。朱秋蓉等[25]对USN 患者增加rTMS，效果优于对照组。张艳明等[26]的对照研究也显示，rTMS对USN有明显效果。

1.4 棱镜适应技术(prism adaptation,PA)

PA 是一组简单的视觉指向目标任务，它通过棱镜将忽略侧物体的光线偏移到对侧，患者通过适应性训练达到治疗效果[27]。小脑和顶叶同时参与纠错和空间重组过程[28]，而顶叶下白质纤维束与忽略发生相关[29]。Champod 等[30]让健康成年人在适应8.5°(15 屈光度)或17°(30 屈光度)左移棱柱前后完成手动线分割和标志性任务，结果表明，适应17°偏移后，正前方指向右移更大。Vaes 等[31]对左侧USN 患者进行轻度PA 治疗：7～12 d 内接受7 次真实或安慰棱柱训练，患者二分线段等测试都有明显进步。徐光青等[32]对USN患者加用VR‐PA训练2周，治疗组注意网络测试各项指标优于对照组。

1.5 作业疗法

USN对患者认知功能及日常生活能力的恢复存在长期负面影响[33]。罗爱华等[34]研究显示，作业疗法能改善患者的忽略，提高患者日常生活能力。张桂福[35]对USN患者采用针对性的作业疗法治疗2 个月，患者的忽略程度、平衡功能、步行能力和日常生活能力评分均明显改善。

2 传统康复

中医认为，USN是脑神与脏腑、肢节关系失和所致，是神不御形、不能任物、神形悖离、气血失调等诸多因素作用的结果[36]。

2.1 头针

人体有多条经脉与头关联，头为诸阳之会，头针可以调整经络[37]，治疗USN 有效。林志诚等[38]的随机对照试验显示，头针百会配合康复训练对USN 有一定效果。何秀花等[39]研究显示，头针结合康复训练有助于改善脑卒中患者的USN。陈峤鹦等[40]发现，早期头皮针长时间留针结合康复训练能改善脑卒中患者的认知状况，提高患者的日常生活能力。

2.2 体针

体针通过刺激周围神经，引起相应脑组织兴奋，恢复脑的功能[41]。王海霞等[42]发现，体针配合认知训练对左侧USN 有显著疗效。李艳丽等[43]发现，针刺手三里、外关、合谷等腧穴对USN有效。

2.3 电针

电针通过促进释放B‐内啡肽，不仅参与镇痛，还有更广泛的作用[44]。刘黎明[45]研究显示，电针能有效改善USN。张铭等[46]发现，电针联合运动想像疗法干预USN疗效确切。

2.4 穴位按摩

穴位按摩通过适当手法刺激特定穴位，调和经脉，疏通气血，以通利经络，扶助正气，改善脑卒中患者功能[47]。郭镜等[48]对右侧脑卒中后USN 患者按摩迎香、颊车、地仓、曲池、手三里、支沟、外关、阳池、中渚、合谷、外劳宫、八邪、风市、伏兔、血海、梁丘、足三里、上巨虚、丰隆、光明、委中、太冲等穴，结果显示穴位按摩法配合康复训练对USN 有显著效果。

3 小结

随着对USN 的研究不断深入，USN 的康复技术也在不断发展。如何综合发挥已有技术之长，进一步改善USN 症状，还需临床探索。现代康复技术与传统康复的结合，可能是有效的途径之一。