阿尔茨海默病视觉障碍研究进展

张静，李晓红，刘丽军

1.大连医科大学，辽宁大连市 116001；2.大连医科大学附属大连市友谊医院，辽宁大连市 116001

阿尔茨海默病(Alzheimer's disease,AD)是一种以认知功能进行性退化为临床表现的中枢神经系统变性疾病，严重影响患者生活和工作。AD 起病隐匿，早期识别困难，给早期治疗带来困扰，视觉症状作为早期症状之一越来越被重视。多项研究证实，视觉症状对AD 早期诊断、病情评估和疾病鉴别等有重要价值。

1 AD视觉症状的病理研究

脑内β‐淀粉样蛋白(β‐amyloid,Aβ)和tau 蛋白异常沉积，导致神经炎性斑和神经纤维缠结是AD 特征性病理改变。Koron‐yo‐Hamaoui 等[1]对8例确诊的AD 患者、5例怀疑AD 早期患者和5例非AD个体进行尸检，发现AD患者视网膜存在Aβ沉积，而对照组没有。但Ho 等[2]对AD 患者视网膜进行检测，未发现Aβ 沉积，也未发现纤维化tau 蛋白和磷酸化tau 蛋白沉积。Schon等[3]也未发现。这可能与检测方法不同有关。More等[4]观察AD转基因小鼠模型，发现活体小鼠视网膜中确实存在Aβ沉积。Koronyo等[5]以姜黄素为探针，发现AD 患者活体视网膜存在Aβ沉积，并认为能反映脑内Aβ沉积情况。

2 AD视觉功能

2.1 视敏度及视觉对比敏感度

Uhlmann等[6]发现，AD 患者发生近视和远视的概率明显高于健康人。Spierer 等[7]进一步研究发现，AD 患者近视力受损与认知功能下降有关，通过佩戴眼镜矫正视力，认知也会有一定改善。Chriqui等[8]的研究证实，6种视力表可用于测定AD患者的视敏度。Ciocler Froiman 等[9]发现，Teller 视力表是一种有效评估早期AD 患者视敏度的方法，不仅能监测疾病进展、量化治疗效果和预估视敏度下降，还能指导用光学和非光学措施最大程度改善残余视力。Polo 等[10]发现，AD 患者在各空间频率下视觉对比敏感度均有改变，认为与视网膜结构改变关系密切。Risacher 等[11]发现，视觉对比敏感度在AD 早期即出现改变，认为视觉对比敏感度频率倍增技术可作为AD 诊断的新型标记物。

目前有关视敏度和视觉对比敏感度的研究仍较少，其临床价值仍有待深入挖掘。

2.2 视野

Bayer Andreas等[12]对38例AD 患者进行视野测试，发现12例出现青光眼样视野改变。Cesareo 等[13]用倍频技术视野检查法发现，AD 患者青光眼样视野改变的风险约为正常人的5 倍，且不伴有眼压增高。Sugiyama等[14]应用单光子发射计算机断层(single photon emission computed tomography,SPECT)发现，部分开角型青光眼患者表现出AD 样脑灌注改变，推测部分开角型青光眼与AD 拥有共同病理机制。青光眼是致盲最常见原因之一，对AD 患者视野的研究对于诊断、治疗和预后评估有重要意义。

2.3 色觉

Polo等[10]发现，AD患者在红色轴存在辨色障碍；Salobrar‐Garcia等[15]则发现，AD患者在蓝色轴存在辨色障碍。Salamone等[16]发现，AD患者色觉总错误评分与简易精神状态检查(Mini‐Mental State Examination,MMSE)评分之间存在负相关，即使对偏差因素进行调整后，负相关性仍存在。作者认为，认知障碍只是辨色障碍的部分原因，更主要的原因是视网膜细胞丢失。Arnaoutoglou等[17]发现，AD患者色觉辨别能力较血管性痴呆患者更差，两者鉴别的敏感性80.6%，特异性87.5%。

色觉检查临床价值较大，但目前研究较少，有待进一步深入。

2.4 视幻觉

Chiu 等[18]发现，视幻觉在早期AD 患者中并不常见，如早期出现视幻觉，则路易体痴呆可能性更大；视幻觉大多发生于AD 后期。Lin 等[19]一项回顾性研究发现，AD 视幻觉患者枕叶脑室旁MR 信号较无视幻觉对照组更高，具有一定特异性。El Haj 等[20]发现AD 视幻觉与抑郁有关。Suárez‐González 等[21]发现，存在视幻觉的AD患者认知下降更快。

视幻觉直接关系AD 患者的生活质量和预后，研究价值较大。

2.5 视空间

Hort 等[22]发现，AD 患者早期即发生视空间受损，视空间可作为监测疾病进展的良好标记物。Alescio‐Lautier 等[23]也发现，视空间受损是典型记忆受损很好的早期预测物。Salimi等[24]采用一系列测试方法进行测试，发现视空间功能测试对AD性痴呆具有显著的诊断及预后标记物意义。

3 视网膜和视觉通路辅助检查

3.1 视网膜光学相干断层(optical coherence tomography,OCT)

之前的OCT 研究已经发现，AD 患者视网膜视神经纤维层[25]、黄斑和黄斑内部视网膜层厚度均有改变，且黄斑厚度和黄斑体积对区分AD患者与健康人有很高的敏感性和特异性[26]。与正常人相比，AD 患者存在视网膜变薄，尤其在黄斑区[26‐27]；视网膜视神经纤维层缺陷可能是AD 最早出现的临床表现，甚至比海马损害更早[28]。Larrosa等[29]发现，测量视网膜视神经纤维层厚度可早期识别AD，也可作为预测疾病严重程度的重要标记物。OCT 有望为AD 的早期诊断和病情评估提供良好临床标记物。

3.2 视网膜电图

视网膜电图能反映视网膜和视网膜前神经节的电活动，其在多种痴呆中的改变已有报道。Kergoat等[30]未发现AD 患者和对照组在视网膜电图潜伏期和振幅上存在差异。但Krasodoms‐ka等[31]发现，早期AD 患者P50波潜伏期延长，P50和P95波振幅减低。Parthasarathy等[32]发现，美金刚能改善AD小鼠视网膜电图的异常改变。

载脂蛋白E4 基因型是发展为AD 的高危因素，Antes 等[33]发现，载脂蛋白E4 基因携带小鼠视网膜电图潜伏期和振幅均有改变，认为视网膜电图检测可反映载脂蛋白E4 基因对中枢神经系统的影响。

3.3 视觉诱发电位

Kergoat 等[30]发现，AD 患者视觉诱发电位的振幅无明显改变，但其潜伏期延长。Krasodomska 等[31]发现，AD 患者P100潜伏期延长。Yamasaki等[34]发现，轻度认知功能减退患者视觉诱发电位潜伏期较健康人和年轻人均明显延长。

视觉诱发电位在AD 诊断、病情评估、药效评价等方面的研究仍较少，值得进一步研究。

AD 的视觉症状可辅助AD 早期诊断，对AD 病情评估和鉴别诊断也有重大意义，值得进行更深入的探索和研究。