金元四大家论治厥证*

杨 涛 沈 劼

（南京中医药大学，江苏 南京 210023）

厥证是临床常见急重病证，今之“厥证”是以突然昏倒、不省人事、四肢逆冷为主要临床表现的一种病证［1］，病情轻者，可在短时间内苏醒，病情重者，则昏厥时间较长，更甚者一厥不醒而死亡。在现代医学的认知体系中，“厥证”兼具“神昏与肢冷”，但在古代文献记载中“厥”并不单指“神昏与肢冷”，在长沙马王堆汉墓出土的经脉专书《阴阳十一脉灸经》［2］中记载有“踝厥”“骭蹶”“骨厥”“臂厥”“阳厥”，均指因经脉气逆而出现的沿经病变。在《黄帝内经》中有34种以“厥”命名的病证，其临床表现各异，病理机制也不尽相同。汉代张仲景在《伤寒杂病论》中明确指出“厥”的病理机制为“阴阳气不相顺接”，主要临床表现以“手足逆冷”为主。至金元时期，中医学迎来了学术史上“新学肇兴”的新时代，出现了百家争鸣的局面［3］，其中尤以刘完素、张从正、李东垣、朱丹溪4位医家的学术成果最为显著，后世称之为金元四大家。四大家论述厥证的临床表现主要为手足寒或手足热，兼或不兼有神昏症状，对厥证病因病机及治法方药的论述则各具特色，分别从不同学术角度提出了各自的观点。现对其探讨如下。

1 四大家论治厥证思想

1.1 刘完素：病热甚则厥，善以寒药养阴退阳治疗厥证 刘完素，字守真，金代河间人。刘完素倡导“火热论”，提出“六气皆从火化”，认为风、寒、湿、燥，诸气太过，玄府闭塞，阳气怫郁，均会产生火热病［4］。在《素问玄机原病式·六气为病》中指出“阳气极甚而阴气极衰，则阳气怫郁，阴阳偏倾而不能宣行，则阳气蓄聚于内，而不能营运于四肢，则手足厥冷，谓之阳厥”［5］。刘完素认为阳气盛者，蓄热内甚，以致阴气衰，阳气拂郁，不能营运于身表、四肢，出现手足身冷，若见脉微欲绝者，此为内热蕴盛，格阴于外，热极而欲死也，切不可见阴证即认为属寒病。同时刘完素对阳厥和阴厥进行了鉴别，认为阳厥者，其症状脉象，皆为阳证，热极而反厥，时复反温，虽厥而亦烦渴谵妄，身热而脉数也；阴厥者，其症状脉象，皆为阴证，临床可见身凉不渴，脉迟细而微。

刘完素生活在宋末金初，时局动荡，战乱频发，流民失所，热病流行，但时医多尊崇《局方》，不辨病性寒热，均用温燥之法，往往无效，或加重病情。针对时弊，刘完素在临证用药时力主寒凉，在其治疗厥证时亦善用寒凉药，如治疗蓄热内甚，阳厥极深，脉反沉细欲绝者，运用三一承气汤或黄连解毒汤以下其里热，使阴阳气血得以宣通，营运四肢，厥证自除。在《素问玄机原病式·六气为病》中记载有“患阳厥者，身冷脉微而似阴证，误以热药投之，则病势转甚，身冷脉微而欲绝，唯心胸微暖，昏不知人事而不能言者，急下则阴阳俱绝而立死矣，则当以寒药养阴退阳，但不令转泻，若得阴气渐生则可救也。宜用凉膈，一服则阴气可以渐生，候其心胸温暖渐多，而脉渐生尔，终日三服，其脉生至沉数而实，身表复暖”［5］。由此可见，刘完素在临证治疗阳厥病甚时，并非贸然急下清热，而是以寒药养阴退阳，使阴气渐生，阳气渐退，阴阳平和而脉生、身暖也。同时，刘完素提出以热邪所在病位来判断厥证的预后，在《伤寒直格·卷中》中记载有“然热结于腑则微而浅，故病厥微而易治；热结于脏则深，而当病甚，故厥深而难治矣”［6］。即刘完素认为热结于腑者厥微易治，热结于脏者厥甚难治。

1.2 张从正：邪气乱，阳气逆致厥，治以涌吐攻邪为先，兼用温补 张从正，字子和，金代睢州考城人，师从刘完素。张从正倡导“病由邪生”，在《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说二》中提出“然厥当分两种，次分五脏。所谓两种者，有寒厥，亦有热厥。阳气衰于下则为寒厥；阴气衰于下则为热厥。热厥为手足热也；寒厥为手足寒也……厥亦有令人腹暴满不知人者，或一、二日稍知人者，或卒然闷乱无觉知者。皆因邪气乱，阳气逆”［7］。可见张从正认为邪气乱，阳气逆致厥，有症见手足寒之寒厥，手足热之热厥及神昏之厥。并指出寒热之厥，皆得之贪饮食，纵嗜欲，致邪气乱，阳气逆也。寒厥者，在阴气盛阳气衰的秋冬时节，纵情嗜欲不知节制，使其阳气消耗过多，不能荣养四肢，阴气独行，故手足寒，发为寒厥也；热厥者，因饱食、醉酒致脾胃不和，无力运化水谷，水谷精气不荣于四肢，酒气与谷气相搏，则内热而溺赤，加之醉饱后入房，损伤肾气，肾气衰，阳气独胜，故手足热，发而为热厥也。同时张从正根据病因及症状对厥证进行了分类，状如尸者曰尸厥；喉中痰鸣如拽锯声者为痰厥；手足搐搦者为风厥；因醉而得之为酒厥；暴怒而得之为气厥；骨痛爪枯为骨厥；两足趾挛急，屈伸不得，爪甲枯结为臂厥；身强直如椽者为肝厥；喘而啘者，狂走攀登为阳明厥。

在《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说二》中记载有“凡尸厥、痿厥、风厥、气厥、酒厥，可一涌而醒，次服降心火，益肾水，通血和气之药，使粥食调养，无不瘥者。若其余诸厥，仿此行之”［7］。由此可见，张从正治疗厥证时以涌吐攻邪为先，继而因证施治，后以饮食调养。如其治疗寒厥者，先以无忧散攻下，次以麻黄汤发汗，煎之枣姜热服，使汗出而愈。同时，张从正在治疗厥证时并不一味攻邪，而是针对不同病因选以不同治法方药，如在《儒门事亲》中记载有一则医案［7］，“顷西华季政之病寒厥，手足寒时时渍以热汤，渍而不能止；其妻病热厥，手足热，终日以冷水沃而不能已者，前后十余年。张从正诊之，二人脉皆浮大而无力，曰：热厥者，寒在上也，以温剂补肺金；寒厥者，热在上也，以凉剂清心火。分处二药，令服之不辍。不旬日，寒热之厥皆愈矣”。对于厥证的预后，张从正在《儒门事亲·诊百病死生诀第七》中指出“厥逆汗出，脉坚强急者，生；虚缓者，死”。“人内外俱虚，身体冷而汗出，微呕而烦扰，手足厥逆，体不得安静者，死”［7］。可见其从脉象体征和临床表现来判断厥证的预后。

1.3 李东垣：脾胃内伤，气逆致厥，治以益气健脾，升阳散火 李杲，字明之，号东垣老人，金元时期真定人。李东垣认为自然界中的任何事物都是在变化运动着的，其主要运动变化的主要形式是升降沉浮［8］。人体以脾胃为气机升降之枢纽，脾胃内伤，则百病由生。在《脾胃论·黄芪人参汤》中记载“厥者，四肢如在火中，为热厥；四肢寒冷者，为寒厥。寒厥则腹中有寒，热厥则腹中有热，为脾主四肢故也……厥者，气逆也，甚则大逆，故曰厥逆”［9］。李东垣认为脾胃虚弱，气机升降失常，水谷运化不能，水谷精微不能输布于四肢血脉，气逆而厥。同时他指出“热厥者阴虚，寒厥者气虚”，热厥者因阴气亏虚，内生燥热，水谷精气被劫，不荣于四肢，故见腹中有热，手足热；寒厥者因气虚，脾阳不升，运化输布失常，四肢失于温养，阳气虚，阴气独盛，故见腹中有寒，手足冷。李东垣认为脾胃是元气之源，元气又是人身之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则诸病由生［10］。在《内外伤辨惑·肾之脾胃虚方》中记载“凡脾胃之证，调治差误，或妄下之，末传寒中，复遇时寒，则四肢厥逆，而心胃绞痛，冷汗出”［11］。可见李东垣认为脾胃之证，失治妄下，伤及元气，复遇时寒，亦可致厥。

李东垣在《脾胃论·胃气下溜五脏气皆乱其为病互相出见论》中指出“气在于臂足，取之先去血脉，后取其阳明、少阳之荣输（二间、三间深取之，内庭、陷谷深取之）。视其足、臂之血络尽取之，后治其痿、厥，皆不补不泻，从阴深取，引而上之。上之者，出也，去也。皆阴火有余，阳气不足，伏匿于地中者。血，营也，当从阴引阳，先于地中升举阳气，次泻阴火，乃导气同精之法”［9］，可见李东垣在针刺治疗厥证时用不补不泻的方法。取用深刺从阴引阳，引导清气上行，出其伏匿的清气，去其上凌的浊气［12］。其内治选方用药同理，主张先升脾胃阳气，次泄阴火，使脾气健运，升降有序，气机畅达，厥证自除，选用草豆蔻丸、黄芪人参汤等加减以治疗。

1.4 朱丹溪：气虚为主，以气血痰郁辨证，因证施治

朱丹溪，字彦修，元代婺州义乌人。朱丹溪强调气乃生命之本，认为疾病的千变万化，其根本在于气的变化［13］。在《丹溪心法·厥》中指出“厥，逆也，手足因气血逆而冷也，因气虚为主，有因血虚……厥者，甚也，短也，逆也，手足逆冷也”。将厥证的主要病因归于气虚，症见手足逆冷。同时朱丹溪指出血虚、痰、热、外感均可致厥，不同病因致厥后可出现的不同脉象表现，如因气虚致厥者脉细，因血虚致厥者脉大，因外感致厥者脉沉实，因热致厥者脉数，因痰致厥者脉弦。针对尸厥、卒厥症见手足逆冷、肌肤粟起、头面青黑、精神不守，或错言妄语、牙紧口噤，或昏不知人，头旋晕倒，朱丹溪认为，属于中恶之候，因冒犯不正之气，飞尸鬼击、吊死问丧、入庙登冢，多有此病。

朱丹溪虽为滋阴派代表人物，但其用药并非专主滋阴，而是非常重视辨证论治，根据不同的证灵活运用［15］。在治疗厥证时以“气、血、痰、郁”作为辨证纲领，对证选方用药。如有痰者，用白术、竹沥；气虚者，用四君子汤；血虚者，用四物汤；热厥者，用承气汤；外感者，用双解散加姜汁、酒；尸厥、卒厥者，先以苏合丸灌之，候稍苏，以调气散和平胃散服。在《古今医案按·厥》有医案一则“丹溪治一妇，病不知人，稍苏即号叫数四而复昏。朱诊之，肝脉弦数且滑，曰：此怒火所为，盖得之怒而饮酒也。诘之，以不得于夫，每夜必引满自酌解其怀。朱治之以流痰降火之剂，而加香附以散肝分之郁，立愈”。此案患者症见神昏、肝脉弦数滑，朱丹溪辨证因肝郁化火，挟痰上扰，蒙蔽清窍所致，选用流痰降火之剂，加香附疏肝解郁以对症治疗后立愈，可见朱丹溪在临证治疗时注重辨证，因证施治。

2 四大家论治厥证之探讨

2.1 源自经典，注重传承 金元前历代医家在临床实践中积累了丰富的治疗经验，充实和发展了临床医学，这些经验是金元四大医家阐发新说的重要实践基础［17］。四大家论治厥证的学术思想虽各具特色，但究其本源，皆基于《黄帝内经》《伤寒杂病论》。刘完素继承《黄帝内经》中热病理论及《伤寒杂病论》中“热深则厥亦深，热微则厥亦微”“厥当下之，下后厥愈”的论述，提出阳气怫郁，病热甚则厥。张从正以《黄帝内经》为本源，结合仲景汗、下、吐法，提出“病由邪生，攻邪已病”，认为邪气乱，阳气逆致厥，临证多遵循刘完素治法方药，治以辛凉清热、攻逐邪滞［18］。李东垣依据《黄帝内经》中脾胃为气血生化之源及《伤寒杂病论》中“四季脾旺不受邪”的思想，提出“内伤脾胃，百病由生”，认为脾胃内伤，气逆而厥。朱丹溪从《黄帝内经》中“百病生于气”的理论出发，并继承吸收金元时期其他医家的学术思想，提出厥证因气虚为主，兼有血虚、痰、热、外感均可致厥。在《丹溪心法·厥》中记载有“阳厥者，是热深则厥，盖阳极则发厥也，不可作阴证，而用热药治之，精魂绝而死矣。急宜大小承气汤，随其轻重治之。所谓阴厥者，始得之，身冷脉沉，四肢逆，足蜷卧，唇口青，或自利不渴，小便色白，此其候也。治之以四逆、理中之辈，仍速灸关元百壮”［14］。可见朱丹溪继承了刘完素对阴阳厥的论述，认为阳厥者，实为热极反见阴证的真热假寒证，根据病情轻重，选用大小承气汤以泻下清热治疗；阴厥者，为真寒证，治宜温中散寒，用四逆汤、理中汤等，并辅以灸法。

2.2 各有所创，互为补充 四大家论治厥证均在继承前人的基础上，根据自身所处的时代背景，临床实际的需要，提出了各自不同的学术观点。刘完素提出“病热甚则厥”，侧重于病热甚反见阴证的真热假寒证，其论述的阳厥证不同于《黄帝内经》中的善怒发狂的阳厥，亦不同于足少阳胆经阳气厥逆所致的阳厥，而是指病热甚反见阴证的真热假寒证，故其在治疗阳厥证时用药力主寒凉，认为寒药反能生脉，而令身暖也，并指出通过热邪所在病位来判断厥证预后。张从正认为寒热厥，皆得之贪饮食、纵嗜欲，即因饮食不节，房室劳倦所致，故其临证治疗时以涌吐攻邪为先，同时亦注意适时补益。对厥证的预后，张从正提出从脉象体征和临床表现来判断。李东垣认为寒厥者因脾胃虚弱，脾阳不升，四肢失于温养，故见腹中有寒，手足冷；热厥者因脾胃内伤，气机升降失常，而致热厥，症见腹中有热，四肢如在火中，属于以脾胃气虚为本、以火热为标的阴火病证。在治疗上，从脾胃出发，认为脾胃阳气升发则元气自旺，阴火自潜［19］。李东垣从脾胃内伤的角度论治厥证，补充了仲景外感致厥的论述。朱丹溪集众家之所长，认为内伤杂病及感受外邪均可致厥，大大扩展了厥证的证治范畴，促进了厥证辨证论治体系的完善。

3 结语

金元四大医家学术思想的形成都是在继承前人的基础上而有所发挥的，他们之间也存在相互渗透，相互影响的关系［20］。四大家论治厥证的学术观点同中有异，异中有同，各有所长，互为补充，共同促进和完善了厥证的辨证论治体系，并对后世医家影响深远。深入学习探究其各家之所长，对现今临床治疗厥证及外感热病、中风等厥证相关病证具有重要意义。