白血病患者PICC置管后持续渗血的护理及原因分析

张 悦

（辽宁省人民医院，辽宁 沈阳 110016）

白血病是一种造血干细胞恶性克隆性疾病，白细胞增殖失控、分化障碍，并从造血器官、组织开始，逐渐浸入累及其他非造血器官。临床上表现为贫血、凝血功能障碍、感染发热等。化疗是白血病治疗的主要手段，而作为强刺激性的化疗药物对外周小静脉的损伤极大，极容易引起血管受损、闭塞，甚至出现静脉炎。因此，化疗药物常需要通过中心静脉注入患者体内。可进行中心静脉穿刺置管的途径有经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）、颈内静脉穿刺置管、锁骨下静脉穿刺置管、股静脉穿刺置管。PICC与其他方式相比，感染发生率更低，留置时间更久，穿刺并发症更少，这些优势使PICC在白血病治疗中广泛使用。然而，由于白血病患者已经存在凝血功能障碍，PICC置管后仍然会出现持续渗血现象，本文的主要目的是将白血病患者PICC置管后持续渗血的护理经验加以分享，并分析造成这种现象的原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2017年6月至2018年6月，我科收治的白血病患者73例，其中68例行PICC置管。患者年龄17～56岁，平均（37±14）岁，男性27例，女性41例。所有患者均经过细胞病理学诊断，符合《血液病学》白血病诊断标准。所有患者具有PICC置管适应证，具有穿刺部位感染、严重出血倾向、导管材质过敏、静脉炎或静脉血栓形成等禁忌证的病例不在本研究范围之内。

1.2 方法：患者仰卧于操作床上，选择肘部头静脉、肘正中静脉或贵要静脉，测量穿刺部位距离上腔静脉的长度。穿刺部位常规消毒、铺无菌单，操作者穿无菌手术衣、带无菌手套。穿刺成功后置入导管45～48 cm，妥善固定，利用放射线检查确定导管尖端位置。

1.3 渗血判定标准：24 h内穿刺点无出血或仅有少量出血，并且出血量不能完全浸润一块小方纱，判定为无渗血。24 h内穿刺点出血量能够完全浸润一块以上纱布为渗血。渗血情况≥3 d，为持续性渗血。

2 结果

68例PICC置管患者出现穿刺点渗血24例，占全部病例的35%；发展为穿刺点持续性渗血15例，占全部病例的22%。经过相关治疗后，持续性渗血病例于7 d内，渗血情况消失。全部病例无感染、静脉炎、血肿等并发症出现。

3 护理措施

3.1 生理盐水封管：白血病患者伴有凝血功能障碍，导管血栓栓子的形成率降低，用生理盐水替代肝素盐水进行封管，一方面可以起到保持导管通畅的目的，另一方面减少了肝素的用量，避免进一步影响凝血功能，减少穿刺点渗血的发生率。

3.2 凝血材料的使用：对已经出现渗血的病例，穿刺点的敷料改用带有促凝血的材料。藻酸盐敷料、明胶海绵[1]均具有良好的促进凝血作用。

3.3 局部使用缩血管药物：肾上腺素、去甲肾上腺素均具有强烈收缩血管作用，用无菌棉球浸润药物压迫于穿刺点，可以收缩穿刺点局部小血管分支，减少渗血量。

3.4 加压包扎：适当的加压包扎，有利于减慢血流，促进局部形成凝血块。自黏性弹力绷带松紧适度，不易脱落。在患者穿刺点平面做环形包扎，以患者感觉舒适为宜。经常检查手臂及手指的血运情况，出现颜色及温度的变化时说明压力过高，要及时松解。

3.5 降低穿刺损伤：持续性渗血的出现与血管受损直接相关，多次的穿刺加重了血管损伤，因此为了降低持续性渗血的出现，我们要提高穿刺时一针成功率。穿刺前要对患者手臂的血管条件及走形详细了解，选择最容易穿刺和置管的静脉。利用超声检查血管及作为穿刺辅助，极大提高了穿刺成功率，并且超声属于无创性操作，并不增加患者的痛苦。

3.6 输入凝血物质：对凝血功能障碍、采取其他护理措施无效的持续性穿刺点渗血患者，可酌情输入新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板、凝血因子等改善凝血功能，促进伤口凝血。

4 讨论

持续性穿刺点渗血的原因包括：①凝血障碍。白血病患者的临床表现为出血和凝血障碍，当血小板计数低于20×109/L时，发生穿刺点渗血的概率≥50%，而有严重出血倾向的患者，发生渗血的概率为100%。②穿刺技术。不熟练、反复多次的穿刺加重了血管损伤，出血的风险较高。③心理因素。紧张、焦虑等不良情绪会导致体内儿茶酚胺水平变化，引起循环波动。④输入液体或浓缩红细胞，导致凝血因子浓度稀释[2]。

PICC以留置时间长，减少反复输液穿刺的痛苦，减少外周血管损伤，减少日常护理工作量的优势而得到化疗患者大规模的应用。白血病患者PICC置管后面临持续渗血的高风险，护理预防工作尤为重要。对高风险患者，建议使用两种以上的护理预防措施，可以起到更好的预防效果。